CABG手术适应症

编者按：自20世纪60年代冠状动脉搭桥手术创立至今，冠状动脉疾病的治疗一直是临床医学发展最为活跃的领域。随着时间的变迁，人们对冠状动脉疾病病理生理演变的认识日趋深刻，治疗手段日益丰富；不论外科手术，抑或介入治疗领域，都有了长足发展。临床医生亟需具有权威性的指南，对临床工作加以规范和指导。中国医师协会心血管外科分会经ACC/AHA授权，对冠状动脉搭桥手术指南（2004年修订版）进行了翻译、出版。本报将节选指南中的部分章节连载刊登。

I级：确凿证据表明和/或普遍认为某种措施或治疗手段有效、有用，并对患者有益
II级：对某种措施或治疗手段是否有用/有效，证据相互矛盾或意见不统一。
IIa级（Class IIa）：证据/意见倾向于有用/有效。
IIb级（Class IIb）：有用/有效性未得到证据/意见足够的支持。
III级：确凿证据表明和/或普遍认为某种措施或治疗手段无用/无效，在某些情况下，可能有害。
证据等级A：数据来源于多个随机临床试验或者荟萃分析。
证据等级B：数据来源于单个随机临床试验或者非随机研究。
证据等级C：仅有专家的共同意见、病历报道或治疗规范（standard-of-care）。

一、无症状或轻微心绞痛（Asymptomatic or Mild Angina）
I级
1． 对左主干明显狭窄的无症状或症状轻微患者，应施行CABG手术（证据等级：A）
2． 对等同左主干病变，亦即左前降支（LAD）近段及左回旋支近段明显狭窄（等于或超过70%）的无症状或症状轻微患者，应施行CABG手术（证据等级：A）
3． 对三支病变，并有无症状性缺血或轻微心绞痛的患者，CABG手术是有益的。（对左室功能异常者，手术的裨益更大；例如，LVEF低于0.50，或可证实大面积心肌缺血）（证据等级：C）
IIa级
无症状或有轻微心绞痛的患者，存在LAD近段狭窄，合并1～2支病变，CABG手术是有益的（如经无创检查证实存在大面积缺血，或LVEF低于0.50，该指征即升格为I级）（证据等级：A）
IIb级
无症状或有轻微心绞痛的患者，存在1～2支病变，未累及LAD近段，可以施行CABG手术（如经无创检查证实存在大面积存活心肌，并有高危因素，该指征即升格为I级）（证据等级：B）
二、 稳定性心绞痛（Stable Angina）
I级
1．对左主干明显狭窄的稳定性心绞痛患者，推荐施行CABG手术（证据等级：A）
2．对等同左主干病变，亦即左前降支（LAD）近段及左回旋支近段明显狭窄（等于或超过70%）的稳定性心绞痛患者，推荐施行CABG手术（证据等级：A）
3．对存在三支病变的稳定性心绞痛患者，推荐施行CABG手术。（当LVEF低于0.50时，手术对生存率的提升作用更大）（证据等级：A）
4． 双支病变的稳定性心绞痛的患者，并有LAD近段明显狭窄，同时或经无创检查证实LVEF低于0.50，或存在心肌缺血，推荐施行CABG手术。（证据等级：A）
5．稳定性心绞痛患者，存在1～2支病变，LAD近段无明显狭窄，但经无创检查证实存在大面积存活心肌，并有高危因素，实施CABG手术是有益的（证据等级：B）
6．即使接受最强的药物治疗，仍无法控制症状，严重影响活动的稳定性心绞痛患者，如果手术风险在可接受范围内，CABG将对病人有益。（证据等级：B）
IIa级
1. 单支病变，且存在LAD近段狭窄的稳定性心绞痛的患者，有理由实施CABG手术（如经无创检查证实存在大面积缺血，或LVEF低于0.50，该指征即升格为I级）（证据等级：A）
2. 稳定性心绞痛的患者，存在1～2支病变，LAD近段虽无明显狭窄，但经无创检查证实存在中等面积的存活心肌，并有可确证的心肌缺血，CABG手术对其有用（证据等级：B）
III级
1. 以下情况不推荐CABG手术：稳定性心绞痛病人，存在1～2支病变，LAD近段无显著狭窄，患者症状轻微，似并非心肌缺血所致，或未接受充分的药物治疗，而且：
a. 经无创检查证实，仅存在小面积的存活心肌；（证据等级：B）
b. 经无创检查位发现心肌缺血
2. 稳定性心绞痛患者，冠状动脉病变处于边缘状态（除左主干外，其他部位狭窄达到管腔的50～60%）且通过无创检查未发现心肌缺血，不推荐实施CABG术。（证据等级：B）
3. 对冠状动脉狭窄不明显的（管腔缩小不超过50%）不推荐实施CABG术。
三、不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）
I级
1． 对左主干明显狭窄的不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者，应施行CABG手术（证据等级：A）
2． 对等同左主干病变，亦即左前降支（LAD）近段及左回旋支近段明显狭窄（等于或超过70%）的不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者，应施行CABG手术（证据等级：A）
3． 对不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者，如果（介入）再血管化治疗并非最佳，或难以施行，且最强的药物治疗亦难以控制症状时，应施行CABG手术（证据等级：B）
IIa级
存在LAD近段狭窄，且合并1～2支冠状动脉病变的不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者，可能是CABG手术的适应征（证据等级：A）
IIb级
存在LAD近段狭窄，且合并1～2支冠状动脉病变，可能是CABG手术的适应征，存在1～2支冠状动脉病变，但未累及LAD近段的不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死患者，当不宜进行经皮再血管化治疗，或PCI难以施行时，可以考虑CABG手术（如经无创检查证实存在大面积存活心肌，并有高危因素，该指征即升格为I级）（证据等级：B）
四、 ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
I级
ST段抬高性（Q波性）心肌梗死（STEMI）的CABG手术适应征：无
在以下情况下，可对STEMI患者施行限期或急诊CABG手术：
a．介入治疗失败，而冠状动脉解剖适于手术，且疼痛持续或血流动力学不稳定（证据等级：B）
b． 冠状动脉解剖适于手术，而无法实施PCI的患者，持续或复发性缺血，药物治疗无效，且有较大范围心肌受到威胁（证据等级：B）
c． 心肌梗死后室间隔破裂或二尖瓣反流，需要手术治疗时（证据等级：B）
d． 心原性休克：75岁以下，ST抬高或左束支传导阻滞或后壁心肌梗死，心梗发病后36小时内出现休克，冠状动脉病变适宜再血管化治疗，同时由于患者意愿，或存在禁忌证/不稳定情况，以致无法施行进一步的介入治疗，而手术可在休克发生后18小时内实施者（证据等级：A）
e． 左主干狭窄等于或大于50%，并/或有三支病变，出现危及生命的施行心律失常（证据等级：B）
IIa级
1. ST段抬高性（Q波性）心肌梗死（STEMI）的CABG手术适应征：进展中的缺血/心肌梗死，最强的非手术治疗亦难以奏效
12. 冠状动脉病变适于手术，同时无法接受溶栓/PCI治疗，或上述治疗失败，并处于STEMI进展的早期（6～12小时），可以实施CABG手术（证据等级：B）
23. 罹患STEMI或NSTEMI后3～7天内，CABG手术的死亡率将升高，手术的风险将抵消再血管化治疗带来的益处。超过7天后，前述各节中再血管化的指征仍可使用（证据等级：B）
IIb级
1. ST段抬高性（Q波性）心肌梗死（STEMI）的CABG手术适应征：进行性左室泵功能衰竭，并有冠状动脉狭窄，威胁着最初心肌梗死区域以外的存活心肌。
2. ST段抬高性（Q波性）心肌梗死（STEMI）的CABG手术适应征：在ST段抬高性心肌梗死进展早期（少于或等于6～12小时），恢复再灌注。
III级
1. ST段抬高性（Q波性）心肌梗死（STEMI）的CABG手术适应征：ST段抬高性心肌梗死进展过程中，无现存缺血，而最初恢复再灌注时间较晚（等于或超过12小时）
12. 对血流动力学稳定，有持续性心绞痛，且病变仅危及小片心肌的患者，不应急诊实施CABG手术（证据等级：C）
23. 对冠状动脉心外膜部分再灌注满意，而微血管再灌注不佳的患者，不应实施CABG手术治疗（证据等级：C）
五、 左室功能不良
I级
1．对左主干明显狭窄的左室功能不良患者，应当施行CABG手术（证据等级：B）
2．对等同左主干病变，亦即左前降支（LAD）近段及左回旋支近段明显狭窄（等于或超过70%）的左室功能不良患者，应当施行CABG手术（证据等级：B）
3． LAD近段狭窄，并有2～3支病变的左室功能不良患者，应当施行CABG手术。（证据等级：B）
IIa级
无上述冠状动脉病变，但有明显可再血管化治疗的、具有收缩功能的存活心肌，此类左室功能不佳的患者可以接受CABG手术（证据等级：B）
III级III
对没有间断缺血证据，且无明显可再血管化治疗的存活心肌的患者，不应进行CABG手术(证据等级：B)
六、致命性室性心律失常
I级
1． 对于由左主干狭窄引起致命室性心律失常的患者，应当施行CABG手术（证据等级：B）
2． 对于由三支病变引起致命室性心律失常的患者，应当施行CABG手术（证据等级：B）
IIa级
1. 1～2支冠状动脉病变引发致命的室性心律失常，且病变可通过旁路移植解除，有理由实施CABG手术（如心律失常导致心原性猝死并转复成功，或表现为持续性室性心动过速，则该指征升级为I级）（证据等级：B）
2. LAD近段及1～2支冠状动脉病变引发致命的室性心律失常，且病变可通过旁路移植解除，有理由实施CABG手术（如心律失常导致心原性猝死并转复成功，或表现为持续性室性心动过速，则该指征升级为I级）（证据等级：B）
III级
由瘢痕形成引起的室性心律失常，或无缺血证据时，不推荐进行CABG手术（证据等级：B）
七、 PTCA失败后的冠状动脉搭桥手术
1级
1． PTCA失败后，仍有现存的缺血，或威胁较大范围心肌的阻塞，应当施行CABG手术（证据等级：B）
2． PTCA失败后，血流动力学受到损害，应当施行CABG手术（证据等级：B）
IIa级
1. PTCA失败后，在关键的解剖位置留有异物，有理由实施CABG手术（证据等级：C）
2. 对于存在凝血系统疾患，且未接受过开胸手术的患者，PTCA失败后存在血流动力学异常时，CABG手术仍是有益的（证据等级：C）
IIb级
对于存在凝血系统疾患，且既往曾接受开胸手术的患者，PTCA失败后存在血流动力学异常时，仍可考虑CABG手术（证据等级：C）
III级
1． PTCA后并无缺血时，不推荐进行CABG手术（证据等级：C）
2． PTCA后，因目标血管解剖特性或无再流状态而无法再血管化时，不推荐施行CABG手术（证据等级：C）
八、 既往冠状动脉搭桥手术史
I级
1． 既往曾接受CABG手术的患者，出现严重影响生活质量的心绞痛，非手术治疗难以奏效时，应当接受CABG手术（如果心绞痛不典型，需要获得缺血的客观证据）（证据等级：B）
2． 既往曾行CABG手术，移植旁路俱不通畅，但其冠状动脉自身病变符合手术的I级适应证（明显的左主干病变，等同左主干病变，三支病变）时，应当施行CABG手术（证据等级：B）
IIa级
1. 既往曾接受CABG手术，远端血管可搭桥，且经无创检查，证实其支配较大范围的心肌，有理由实施CABG手术（证据等级：B）
2. 既往曾接受CABG手术，在支配LAD冠状动脉或向大面积心肌供血的静脉旁路内，粥样病变已使管腔狭窄超过50%，有理由施行CABG手术（证据等级：B）
IIb级
既往接受CABG手术患者的CABG指征：非LAD支配区的心肌缺血，LAD供血区心肌仍有功能，向LAD供血的乳内动脉旁路仍通畅；且未积极尝试药物及/或经皮再血管化治疗。
(赵 鸿)