冠心病介入治疗的最新观点——2005年PCR的热点报道
凤凰万峰心脏中心特邀专家 周玉杰
PCR英文全称是（The Paris Course on Revascularization），每年5月在法国巴黎举行。PCR会议是一个在国际心血管介入领域方面的教程，汇集了世界范围内优秀的学者并荟萃了最新的临床循证医学成果。PCR创立者最初的意图是吸引冠状动脉介入领域方面越来越多的心脏病学家,现在Euro-PCR的意义已不仅仅局限于此，但其宗旨自始至终没有改变，就是介入教育的发展及长期稳定的权威性。PCR会议每年吸引了世界各地数以千计的介入医务人员，已成为心血管领域里一颗璀璨的明珠。
一、临床试验荟萃分析
2005年PCR会议上，来自世界上不同国家的心脏病介入专家对药物洗脱支架的应用、最新的临床试验结果进行了荟萃分析。
1.RAVEL试验－4年期随访结果
RAVEL试验是第一个关于药物洗脱支架的随机研究。它的主要目标是评价Cypher支架的安全性和有效性，主要终点指标是术后6个月随访支架内晚期管腔丢失情况。结果显示在支架术后6个月Cypher组晚期管腔丢失0.01mm，裸金属支架组0.80mm；支架阶段内再狭窄率是0％
vs 26％。
4年后随访数据显示Cypher组78％(118例)病人没有MACE事件(主要心脏事件)，而对照组为65％(115例)，p=0.04。就单纯死亡数目而言，Cypher组有13例，裸支架组7例。在前者13例死亡病人中，10例为非心脏原因的死亡，3例继发于心力衰竭。Cypher组有91.8％患者无TLR（靶病变血管重建）事件发生，对照组为73.4％（p<0.001）。术后4年随访，以MACE事件为二级终点两组仍有显著差异。Cypher支架在4年随访期仍显示持续的临床获益
— 明显降低了TLR和TVF发生。
2.Euro STAR研究：迟而未晚
Euro STAR试验（抗增殖支架－Cobalt在支架再狭窄研究中的应用），目的是证明以Cobalt铬支架为载体的紫杉醇DES系统的安全性和有效性。
这个多中心前瞻性的研究计划在6个国家的18个中心入选患者，入选者被分到2个不同紫杉醇剂量组中。总共145例病人176处病变被处理，支架药物释放程式为每17mm支架在约30天内持续释放10mcg治疗剂量紫杉醇。第一组（紫杉醇10mcg/30days/mural，145例）试验数据已得到。手术成功率97.2％，病变处理成功率98.3％。
术后6个月，累计MACE事件发生率为4.8％，支架内血栓形成发生率0.7％。造影结果显示支架内晚期管腔丢失0.26mm，支架边缘再狭窄率3.4％。节段内晚期管腔丢失低（0.07mm），没有观察到已证实的边缘效应。Dr
Dawkins认为，在12月期随访中已观察到一些积极结果，包括TLV和MACE事件的发生率低；并且这种支架（CoStar支架）外径小，X线下可视性好，因此具有较高的通过性甚至可以在狭窄和扭曲的血管行直接支架置入术；多聚物具有的生物可吸收性确保了靶病变处无永久性多聚物和药物残留。
3.STEALTH研究：初期结果
STEALTH研究（STent Eluting A9 BioLimus Trial in Humans）目的是验证一种生物可吸收多聚乳酸洗脱雷帕霉素衍生物－Biolimus
A9药物支架的有效性和安全性。
120例病人入选，入选标准如下：病变狭窄>50％，病变长度≤24mm，参考血管直径2.7mm_4mm，未行直接PCI术。在Biomatrix组有更多的复杂病变,病变处理成功率98.8％，手术成功率96.3％。未报告有亚急性血栓形成。6_12个月随访证实了Biomatrix支架的有效性和安全性，MACE事件发生率与裸支架(BMS)组无显著差异（6.3％
vs 5％，p=0.860）， TLR发生率低（2.5％），无TVR（靶血管重建）和血栓形成事件发生。
基于上述结果，即该支架是安全有效的，一个更大随机对照研究STEALTH I已列入计划中。
4.DA VINCI Registry研究：初露端倪
DA VINCI研究是一个前瞻性，基于互联网的注册研究，它的目的是得到真实环境下VISION支架的评价结果。已得到9个月期随访结果，入选的1300例患者都是经VISION支架处理的病人。入选标准：de
novo病变，非移植血管，病变狭窄≥50％，参考血管直径2.75mm_4mm，病变长度≤30mm。排除标准：心源性休克、STEMI、NSTEMI以及48小时内伴生化标记物升高的不稳定型心绞痛。平均年龄66岁，糖尿病病人占26％。血管病变复杂：32％病例2处病变，26％病例3处病变。主要终点指标为9月期TVF事件发生率、联合死亡、STEMI、NSTEMI、TLR和TVR。
结果显示在有糖尿病、复杂病变的病人中，择期支架置入（CoCr支架）有好的即刻和长期结果（TVF 10.8％）。和药物洗脱支架相比，在选择的病人（稳定，≥3.5mm）中使用裸支架CoCr在危险性方面与药物支架比无显著差异。
5．雷帕霉素与紫杉醇药物洗脱支架对比研究
在本次PCR会上，Marie-Claude Morice教授对5项随机试验Isar Desire、TAXI、
Isar Diabetes、Sirtax 、和Reality的结果进行了荟萃分析，认为到目前为止，还没有看出SES和PES两种支架在临床方面的存在着显著的差别，而且一些试验的结果尚未公布。
在这五项试验中，Cypher 和 Taxus 支架置入成功率基本上在98％_100％之间，晚期管腔丢失方面显示SES组较PES组偏低，随访冠脉造影结果显示，SES组支架内再狭窄及靶病变血管重建率都较PES组略低。SES和PES两种支架的最小外径相似，保证了两种支架通过病变血管的能力具有可比性，与裸金属支架比较，支架内血栓的发生率没有明显增加。
对住院期间及随后的随访结果的比较发现，即使SES组MACE事件的发生率比PES组略偏低，但统计学上无显著性差别。
二、对新型支架的挑战 — 药物洗脱支架能否影响死亡率？
David Holmes教授以一句警言作为报告的主题：“刹那定乾坤，生死一瞬间”。
血运重建是如何影响死亡的？能否减少心源性的死亡发生？能否阻止心肌梗死的发生？一项来自BARI试验长期随访显示：冠脉血运重建对任何非心源性死亡无明显影响。亚组分析CABG血运重建能够影响心源性猝死的发生（4.1％非CABG
VS 2.8％ CABG）,但是不会阻止心
肌梗死或心力衰竭的发生。在一项10，000患者的试验中观察,通过球囊扩张与裸金属支架置入比较：两组在死亡率方面无明显不同。Holmes教授提到:两组在死亡率方面均无减少，但在再狭窄率方面有显著改变。他认为在Cypher组的报道中，多次提到更多的患者无心源性死亡，我们能看到的结果是“0％死亡率”，但是当对入选患者进一步分析时,其中患者可能因为发生意外事件而被排除，所以很难说上述结果真正为“0”。Holmes教授最后指出：药物洗脱支架的患者在死亡率方面，并不能保证低于普通裸金属支架。
三、药物洗脱支架尚未解决的问题
尽管药物洗脱支架(DES)由于其优势已逐渐被广泛应用于临床，但仍存在着一系列尚待解决的问题。
1.DES再狭窄
Alex Abizaid 教授详细阐述了DES再狭窄问题：在随机试验中，需要血管重建的DES再狭窄发生率在雷帕霉素支架组（SES）为3.5％，在紫杉醇支架组（PES）为4.9％。DES再狭窄的潜在原因可能包括支架扩张不充分、支架断裂、支架边缘血管壁受损、聚合物破裂、药物抵抗、聚合物或药物过度敏感。与DES再狭窄有关的临床情况包括：糖尿病、不稳定型心绞痛、支架扩张指数、血管内超声测量的最小支架面积等。
2.晚期支架血栓形成（LAST）
DES后LAST是一个深受关注的问题。A Ong 教授提供的资料显示DES后LAST临床实际发生率并不是很高。Thorax
中心的病人中DES后LAST的平均发生率为0.35％，Antonio Columbo的研究小组发表的数据中，DES后LAST的发生率在SES组为0.3％，在PES组为0.5％，而裸支架ST的发生率为0.4％～0.8％。
3.糖尿病病人
Philip Urban 教授讨论了糖尿病病人应用DES的有关问题。他提醒我们有关糖尿病病人的资料都是从主要试验的亚组分析中得出。尽管糖尿病是支架内再狭窄的高危因素，相比裸金属支架，糖尿病病人仍能从DES中获得相对和绝对的益处。因此DES在糖尿病中的有效性已被证实。
4.分叉病变
在DES时代，关于处理分叉病变的的适宜措施仍未确定，Delezo教授讨论了有关问题，在总结现有的客观依据的基础上，他指出：对边支采用简单的方法要比采用其它复杂措施的临床效果好。
四、关于药物洗脱支架的另一种声音
在本次PCR会议上，对药物洗脱支架的安全性问题展开了大辩论，不同流派的观点给人以冷静和思考。比较有代表性的是来自The
Armed Forces Institute of Pathologey的心脏病理学专家Dr Renu
Virmani，她被称为当代支架的“现实主义批判家”，是现代介入心脏病学的挑战者，也是介入领域的“磨刀石”。她第一个提出药物洗脱支架的血栓问题，引爆了药物洗脱支架的大辩论。在这次PCR
上，她引用了 EmileZola 的名言：“Thuth is on the march and nothing
can stop it.”— 真理势不可挡。
1.Virmani 对Da Vinci Registry 等试验的结果分析后，肯定了BMS在冠心病治疗中的作用，指出BMS和DES组TVR、TVF及MACE没有显著差别，值得注意的是DES发生亚急性血栓的问题。分析2004年欧洲一项前瞻性随机试验随访结果，指出大于2.8mm的血管并没有从DES支架中获益，反而发生支架内血栓和死亡的风险更高。
2. Virmani认为TAXUS Ⅵ中对DES组MACE事件发生率的描述还有好多自相矛盾的地方，没有作出合理的解释。她强调BMS支架完全能够用于，也应该大量用于直径大于2.8mm的血管，在大血管，为了降低再狭窄使用DES要冒着发生血栓的危险，这是不值得的。同时她也强烈呼吁介入心脏病科医生要高度重视病理学和尸体解剖的研究，但令人遗憾的是，在目前的临床工作中，介入医生似乎越来越远离这一领域。
3. Virmani指出，DES发生血栓的问题在实际临床工作中表现的越来越突出。目前唯一的解决办法是使用波利维，但长时间使用药物是否是理想选择？她认为支架包被药物应当是细胞抑制性的，而不是细胞毒性的，或许将来有其它办法和途径解决这一问题，这是人们期望的，遗憾的是支架研发公司对此似乎并不感兴趣。病人死亡后的病理学研究是获得客观结果的最重要途径，每一位医生都要对此抱有正确的态度。
4. Virmani认为2.8mm以上血管不需要DES，BMS可以获得同样好的临床结果，但发生亚急性血栓的风险大大降低。对目前临床中存在的“滥用”
DES现象感到吃惊，DES不是万能的，对待这个问题不要太急功近利，应当做临床对照研究，这样才能更有说服力。在放弃裸支架选用DES之前，安全问题必须引起高度重视，从工艺上来讲，裸支架还能进行不断的改进，Cobalt
chromium 的出现可能是件好事，关于它的结果还有待于进一步的研究。
总之，从本次PCR会议热点问题讨论来看，关于药物洗脱支架的争论还会继续下去，确切的结果还需要更进一步深入研究。 (来自www.365heart.com)
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