急性肺栓塞临床进展
第一部分：流行病学与诊断
（Circulation. 2006;114:e28-e32） Gregory Piazza, MD;
Samuel Z. Goldhaber, MD
凤凰万峰心脏中心特邀专家 李康 翻译
病例1：54岁既往健康状况良好的中年女性，渐进加重呼吸困难数日就诊。该患者因更年期症状长期服用雌激素-黄体酮。根据其病史和查体情况，临床中度疑诊肺栓塞（PE）。化验血清D-dimer水平增高，胸部CT扫描提示右侧肺动脉主干栓塞。对于这个患者来说，什么与发生PE最密切相关？
病例2：71岁患前列腺癌接受激素治疗的老年男性，突发胸部不适伴呼吸困难及下肢水肿就诊。实验室检查提示心肌损伤血清标志物均阴性。唯一心电图异常为窦性心动过速；胸部X线检查正常。胸部CT显示双侧多发肺栓塞。下肢静脉超声提示左侧股静脉血栓。是否应在胸部CT检查前检测血清D-dimer水平？(讨论见文末)
流行病学
静脉血栓（VTE）包括PE和深静脉血栓（DVT），发病率相对恒定，校正年龄和性别后的发病率大约为117/100
000人次/年。60岁以上人群VTE发生率显著升高，其中多数为PE。
PE相关死亡率难以评估；诊断明确后头3个月的死亡率超过15%，而近25%的PE患者以猝死发病。
危险因素
静脉血栓的危险因素包括各种遗传异常，也包括一些后天因素如：内皮损伤，血流郁滞，高凝状态。大多数患者存在多种危险因素。
遗传因素：
遗传性血栓形成倾向常见于年轻患者，多个家族成员发生VTE，自发性或反复发作VTE，或反复自发性流产。主要的遗传性血栓形成倾向包括：导致蛋白C激活的V因子抵抗，凝血酶原基因突变，抗凝血酶III，蛋白C或蛋白S缺乏。这些遗传因素的发生率随不同人种而不同。
后天性因素
VTE的后天性危险因素比遗传性血栓形成倾向更为常见。高龄，吸烟，肥胖，家族性或个人VTE病史，近期外科手术，外伤，或住院治疗均为常见危险因素。近期社区调研显示急性感染性疾病如尿路感染可短时增高VTE危险。除了身体制动，长时间飞行可激活凝血系统使发生VTE的危险显著增高。化疗或不化疗的恶性肿瘤已确认为VTE的危险因素，未发现的恶性肿瘤亦增加发生VTE的危险。在首次发作VTE后数年内新发肿瘤的发病率显著增高。
抗磷脂抗体综合征是一种后天获得性高凝状态，其形成动静脉血栓的危险均显著增高，并易反复自发性流产。高同型半胱氨酸血症也增加动静脉血栓发生率。尽管高同型半胱氨酸血症的发生机制是遗传性亚甲基四氢叶酸脱氢酶还原酶缺乏，但亦常常与叶酸缺乏相关。
VTE是影响女性健康的杀手之一。除了众所周知的妊娠期外，口服避孕药物，尤其第三代避孕药显著增加了发生VTE的风险。女性健康统计资料显示接受雌激素和黄体酮治疗的妇女与服用安慰剂组相比VTE风险增高两倍。患有动脉粥样硬化疾病的患者与对照组相比VTE风险增高。心脏起搏器及ICD电极及较长时间的经静脉导管操作增加了下肢DVT风险。
高凝状态的评估
血栓形成倾向通常见于高度怀疑高凝状态的患者。初始的评估应重点排查最常见的原因，包括：V因子抵抗，凝血酶原基因突变，抗磷脂抗体综合征，高同型半胱氨酸血症。接下来排查不太常见的原因：如抗凝血酶III，蛋白C或蛋白S缺乏。
病理生理学
肺栓塞多数源自下肢和骨盆深静脉，血栓由深静脉迁移并栓塞于肺动脉，导致血流动力学和换气障碍。PE的血流动力学影响由栓塞的面积大小，患者的心肺基础，及神经介质的代偿调节决定。除了梗阻症状，急性PE还导致肺动脉收缩物质的释放和低氧血症，并继发肺血管阻力和右心后负荷的增高。右心后负荷的突然增高可导致右心扩大和收缩运动不良，三尖瓣关闭不全，最终出现右心衰竭。右心衰竭的PE患者迅速出现外周动脉低血压和心跳骤停。右心压力超负荷增高也可导致室间隔在舒张期变平并向左心室偏移，从而使左心室充盈减少。这种室间隔依赖的表现也引起左心房收缩流出异常，多普勒超声以A波表示，左心室扩大被动充盈，多普勒超声以E波表示。右心室压力超负荷增高也增大了室壁压力，供氧减少同时心肌需氧量增加。
导致换气不足的机制包括：通气血流比例失调，总死腔容积增高，右向左分流。换气功能异常的两个最常见表现为动脉低氧血症和肺泡动脉氧压差增大。过度通气导致低碳酸血症和呼吸性碱中毒。低碳酸血症的存在提示大块肺栓塞导致解剖和生理死腔增大及分钟通气量减少。
诊 断
急性肺栓塞的诊断需要综合细致的病史和查体并结合实验室检查和适当的影像学检查。PE的临床表现个体差异很大。呼吸困难是最常见的症状。严重呼吸困难，紫绀，或晕厥提示大块肺栓塞；胸膜疼痛，咳嗽，或咯血则可能提示小一些的外周肺动脉局部栓塞。心动过速是查体最常见的体征。值得注意的是：一方面无心肺基础疾病的患者可能表现得焦虑不安，但是另外一方面解剖学上的大块肺栓塞患者亦可能很好地代偿而无症状。相反，大块肺栓塞的患者可出现低血压，心源性休克，或心跳骤停。次大块肺栓塞的患者临床表现介于这两个极端之间。可表现为收缩压正常但是显现出右心衰竭，包括心动过速，颈静脉扩张，三尖瓣关闭不全，和肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。
经筛选后怀疑PE的患者应该在检测D-dimer基础上进行实验室评估。D-dimer是纤维蛋白溶解的非特异标志物，以ELISA法测定，具有高敏感性和阴性高排除价值，尤其适用于急诊室。ELISA法测定D-dimer可用于中度怀疑PE的门诊患者排除诊断，而无须更进一步的昂贵检查。住院患者一般情况下已检测到D-dimer增高，应首选适当的影像学检查。
心电图可用于鉴别诊断如心肌梗死。PE患者心电图可表现出右心劳损，包括不完全或完全右束支传导阻滞，前胸导联T波倒置，I导联深大S波，III导联深大Q波和T波倒置（S1Q3T3）。而既往健康的年轻患者心电图可能完全正常。
胸部X线检查通常正常。诸如局部血流减少（Westermark sign），外周楔形阴影（Hampton’s
hump），或右下肺动脉增宽（Palla’s sign）等表现很少见。
胸部加强CT已成为高度怀疑PE患者首选的诊断性影像学检查。多排CT已取代单排CT扫描提高了亚节段PE的检出率并具有排除意义。回顾性分析胸部CT评估疑诊急性PE具有很高的阴性预测价值：急性PE99.1%和PE相关死亡率99.4%。
这些数据至少说明胸部CT与经静脉肺动脉造影同样精确。
鉴别诊断性的影像学检查包括V/Q（通气/血流）比肺扫描，核磁（MR）血管造影，经胸超声心动和经食道超声心动（TTE和TEE），经静脉肺动脉造影。V/Q比扫描通常适用于肾功能不全，静脉造影剂过敏，或妊娠患者。MR血管造影可望检出临近肺动脉的PE并避免碘造影剂和电离辐射损害。
TTE诊断不敏感，但对于已证实急性PE的患者进行危险分层有重要意义。TTE可检出右心功能不全和右心压力增高。通过超声心动可发现PE患者的右心扩大和收缩运动不良，室间隔向左室反常运动，三尖瓣关闭不全，和肺动脉高压。右心室局部收缩功能不良，伴随严重的心室游离壁运动能力减退心尖运动受限是PE的特征性表现。对于血压正常的急性PE患者，右心收缩运动不良是早期死亡的独立预测因子。对于血流动力学不稳定的患者，TTE可快速检出并发现右心衰竭提示PE，并且鉴别心肌梗死，主动脉夹层动脉瘤，和心包填塞。TEE则可直接显示邻近肺动脉影像。
经静脉肺动脉造影在其他影像学检查阴性但临床高度怀疑PE的少数情况下可用于诊断PE。在其他影像学检查无阳性发现时，下肢静脉超声发现DVT支持临床PE诊断。
前瞻性队列研究采用两种临床决策，检测D-dimer，胸部CT评估疑诊PE。改良的Wells临床评估积分如下：DVT临床症状和体征为3分，经鉴别诊断疑诊PE为3分，心率＞100次/分钟为1.5分，近期制动和外科手术为1.5分，先前发生过VTE为1.5分，咯血为1分，近6个月接受化疗或姑息治疗的恶性肿瘤为1分。积分≤4分的患者归入“不像PE”组，＞4分则归入“像PE”组。“像PE”的患者直接行胸部CT扫描，“不像PE”的患者则行血清D-dimer检测；只有D-dimer异常的患者需要行胸部CT检查。“不像PE”且D-dimer阴性和胸部CT检查阴性可以排除PE诊断。使用这个简单的流程可检出治疗98%的PE患者，而且发生VTE的风险极低。
讨 论
病例1和病例2
病例1激素替代治疗使VTE风险增高，没有其它已知危险因素。此病例检测D-dimer结合临床病史高度怀疑PE诊断。发现D-dimer增高之后行胸部CT诊断PE。病史中渐进加重且难以解释的呼吸困难是最有价值的临床线索。
病例2关键在于恶性肿瘤是VTE的潜在危险因素。胸部不适和呼吸困难无特异性。此患者的心电图仅显示窦性心动过速，胸部X线无异常。高度疑似PE也需要进行影像学检查。下肢超声发现了PE的最可能来源：左股静脉DVT。
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