主动脉瓣返流的瓣膜修复手术
Stephen H. McKellar, MD Kenton J. Zehr, MD
Mayo Clinic Rochester, MN USA
编者按：本报D版一直在报道一些心脏外科领域的前沿技术。但是，这些技术并不一定是被广大专家学者所认可的。二尖瓣修复手术，无论是在技术的优越性方面还是在术后的耐久力方面都超过了机械或者生物瓣膜置换手术。然而与主动脉瓣膜置换手术相比，主动脉瓣的修复手术的优势并没有得到证实。在此，我们介绍McKellar
和 Zehr医生的手术经验，希望能对广大心外科医生带来帮助。
病例选择
主动脉瓣修复手术仅限于没有合并瓣膜狭窄的单纯关闭不全患者。接受此类手术的患者往往比较年轻，不愿接受抗凝治疗，并且预计修复手术的瓣膜耐久性长于生物瓣膜。入选病例的主动脉瓣不能有增厚，弹性要好，没有钙化。为了增加瓣叶的有效接触面积，大多数的修复手术造成瓣口面积缩小，在术前评估病人时必须要考虑到这一点。必须要在修复手术失败的风险与避免口服抗凝药物之间进行权衡，方可决定是否实施修复手术。关于病例选择方面，McKellar
等人的经验是：1、主动脉瓣环扩张。2、双叶主动脉瓣，交界部脱垂。3、三叶主动脉瓣，单个瓣叶脱垂。4、心内膜炎后瓣膜穿孔。
手术步骤
路径：
1.正中开胸
2.建立体外循环，在主动脉壁上做2cm横切口。必要时横断主动脉，在瓣膜交界处上方缝置牵引线以利显露。
体外循环
1.升主动脉插管灌注，右房插二级管。
2.不降温。
3.经右上肺静脉插管引流左心。
4.灌注停跳液
不同的病理类型，采取不同的手术方法：
瓣环扩张
1.由于瓣环扩张导致瓣叶下垂，瓣叶之间失去相互间的对合，从而引起瓣膜返流。缩小瓣环的成形手术可以增加瓣叶的接触面积，从而纠正返流。
2. 4-0 polypropylene 线带垫片水平褥式缝合三个瓣叶交接（图1）。
3.试瓣器测量瓣环直径。
4.此类患者的窦管交界处往往也有轻度扩张。接合部的向外扩张加重了瓣膜的中央返流。因此不仅需要对交界处进行折叠，还需要用适当大小的人工血管置换扩张的升主动脉来缩小窦管交界处的周径。人工血管的直径应当比测量的瓣环直径小10-15%。
二瓣化畸形
1.造成瓣膜返流的原因是瓣叶交接部的脱垂。常见的瓣交界是右冠瓣和左冠瓣的融合。矫形的目的是短缩多余的交界处瓣叶组织，从而使瓣叶游离缘上提与未脱垂的瓣叶对合。
2.三角形切除脱垂瓣叶脊部多余的游离缘组织，切除范围不能到达瓣环部。三角形的尖端至于瓣叶中部，在此处瓣叶组织仍有足够的厚度。
3.用5-0 或6-0 polypropylene线间断缝合瓣叶切缘。（图2）
4.有时，非交界处的瓣叶也需要用6-0 polypropylene线适当折叠缝合，以与修复后交界相协调。
三叶主动脉瓣的瓣叶脱垂
1.此类型的瓣膜返流是由于一个或多个瓣叶脱垂引起的，瓣叶游离缘伸长。可能合并有小的穿孔。成形的目的是缩短游离缘，使之与未脱垂的瓣叶对合
2.有三种不同的成形方法：
a.靠近交接处，用5/0 polypropylene缝线折叠缝合脱垂的瓣叶。折叠缝线最好不要离交界处太近，这里的瓣叶游离缘太薄；而是应该靠近Arantis结，这里的组织可以更好的持住缝线。(图3)
b.三角形切除脱垂瓣叶的中央部分，6-0 polypropylene线间断缝合切缘，使脱垂的瓣叶上升到正常位置。
c.沿着瓣叶游离缘，用5-0 PTFE（聚四氟乙烯）编织缝合缩短游离缘，使其锚定在交界处。
瓣膜穿孔
1.由于感染性心内膜炎或者医源性损坏造成瓣膜穿孔引起返流。修复的目的是修补瓣膜的缺损。
2.准备自体心包片，用6-0 polypropylene线连续或间断缝合修补缺损。（图4）避免过分强调彻底闭合缺损，这样会导致瓣叶游离缘卷缩而不能良好对合。
评估方法
1.在主动脉窦内盛满生理盐水评价瓣叶的对合情况
2.术中经食道超声评价瓣膜修复是否满意。
讨论
文献报道的主动脉瓣修复手术的主要适应症是瓣环扩张、二瓣化、三叶瓣的瓣叶脱垂。对于瓣环扩张病人的修复手术，多数医生是接受的，然而针对另外两种病因的修复手术仍有争议。引起争议的根源是对更高的再手术风险的担心。
Toronto报道了54例成人先天性心脏病5年随访结果，再手术率是26%。他们认为二瓣化畸形并不是增加再手术风险的因素。
美国Cleveland的Casselman FP医生报道一组主动脉瓣二瓣化畸形的修复手术的再手术率是13%。
Minikata等人曾报道了连续160例主动脉瓣修复手术的病例，包括瓣环扩张、二瓣化畸形、三叶瓣的瓣叶脱垂。
随访5年，全部病例的再手术率是11%，瓣环扩张、二瓣化畸形、三叶瓣的瓣叶脱垂的再手术率分别是10%，9%和16%。
从这些报道来看，不同病因的主动脉瓣返流患者的瓣膜修复手术的再手术率是接近的。
几点建议：
1.和超声医生一起观看经食道超声的检查情况。学会把主动脉根部和瓣膜的超声图像与手术中的解剖联系在一起。
2.横断主动脉，对称性悬吊主动脉根部，可以便于对瓣膜情况进行评价。
3.仔细检查每一个瓣叶，而不只是脱垂的瓣叶。二瓣化畸形如果合并有轻度钙化，会影响到修复后的耐久性，因此建议选择瓣膜置换手术。
4.瓣叶游离缘的折叠缝合应该位于游离缘的最厚处而不是在Arantis结处，也就是邻近Arantis结的位置。
5.调整瓣叶的游离缘，使瓣叶对合更加密切。
6.手术完毕，松开主动脉钳，观察瓣膜的耐受性。通过左室的扩张情况、监测仪上动脉波形以及食道超声检查评价瓣膜的返流情况。
7.残余脱垂将会影响手术的远期效果。
（小林整理）
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