第16届世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会
2006年会(WCC/ESC 2006)专题报道

　　2006年9月2日至6日,由世界心脏联合会(WHF)和欧洲心脏病学会(ESC)共同主办的第16届世界心脏病大会暨欧洲心脏病学会2006年会(WCC/ESC 2006)在西班牙巴塞罗那召开,来自世界各地的3万余名代表参加了此次盛会。
　　WCC/ESC2006会议是世界心血管领域的最高级别会议，汇集了世界上最先进心血管疾病诊疗技术、最新的临床试验和心血管界最新的进展，是临床医生提高学术水平，更新知识领域重要平台。
　　特推出WCC/ESC2006报道专题，使大家能在第一时间了解WCC/ESC2006年会的热点资讯。

药物涂层支架的辩论发展到了极度激烈的地步
评论：Zalman S.Agus，MD宾西法尼亚大学医学院名誉教授
翻译整理：鲍黎明 凤凰万峰心脏中心

　　 [编者：下文解释了接受支架治疗的患者需要终生服用阿司匹林进行抗血小板治疗。报道的数据是以荟萃分析为基础的，这些是初步的研究结果，并没有在杂志发表。]
西班牙·巴塞罗那，2006年9月5日——药物涂层支架的长期安全性突然在这个世界最大的心脏病学家的集会上使其他的问题都变得黯然失色。
　　在这个超过25000名心脏病学家参加的会议上，多数人对药物涂层支架的长期安全性的荟萃研究的数据提出了怀疑的态度。
　　在欧洲心脏病协会/世界心脏病会议（ESC/WCC）上报道的这两个荟萃分析非常醒目，就像Duke大学Robert Harrington，MD所说的那样，“药物涂层支架的黑暗的一面”。
　　Robert Harrington的“黑暗的一面”是指第一代药物涂层支架增加了迟发的支架血栓的风险，同时也与心脏死亡率、心肌梗死的发生以及所有原因引起的死亡率相关。
　　但是正当与会者都在议论是否药物涂层支架治疗的荟萃分析是否应该靠前瞻性的随机研究来支持的时候，一个新的关于药物涂层支架的报告出现了。这个关于一项经过研究的支架的报告显示，药物涂层支架要优于现在已经被证实的支架的两种支架之一的疗效。
　　这个支架属于第二代和第三代药物涂层支架，正在审批中。
　　衡量药物涂层支架的缺点和优点已经成为与会者讨论的焦点问题，不管是内部的还是外部的。
　　这次会议上的报告发现Cypher支架与裸金属支架比较有明显的风险，而紫杉醇涂层支架则有非常小的不明显的风险。
　　如果停止应用双抗血小板治疗，血栓的风险会升高。近期的治疗指南建议所有的支架治疗患者需要终生每日服用阿司匹林。另外，应用Cypher支架的患者需要联合应用阿司匹林和氯吡格雷3个月，而应用紫杉醇涂层支架的患者需要联合使用这两种药物至少6个月。
　　治疗指南同时还建议没有出血倾向的患者应该联合应用这两种药物1年。
　　然后，哈佛医学院教授Elliott M.Antman，MD指出出血风险会随着年龄的增加而增长，但是同时还有很多应用氯吡格雷的适应征。一种证实持续应用氯吡格雷的途径是评估患者是否存在有其他动脉疾病，例如外周动脉疾病，这样氯吡格雷仍然可以继续应用。
　　其他的内科医生指出评价更换两种抗血小板药物的建议也许很有必要。
　　克里夫兰临床基地心脏病学主席、美国心脏病学院主席Steven Nissen，MD指出我们应该最终终生服用氯吡格雷，他强调除非有设计周密大的随机试验有明确的增加风险的证据来证明应用氯吡格雷的风险，否则我们不应该过早的下结论。
　　美国贝卡罗来那州大学心脏病学教授Sidney Smith，Jr，MD也指出我们甚至还不清楚放置了支架的动脉内部发生了什么，因此我们不应该过早的下结论。
　　Dr.Antman建议既然现在没有明确的证据来证明应用这两种药物治疗的风险，那么内科医生一定要明确患者确实坚持应用两种药物治疗1年，如果患者停止治疗，那么这些患者应该重新坚持服用药物，直到他们累计服用两种抗血小板药物达到12个月。
　　美国心脏协会主席Raymond Gibbons指出有些患者停止服用这两种抗血小板药物是因为另外的内科医生的建议。例如，接受手术的患者往往被告知停用阿司匹林或者氯吡格雷。同样的那些抱怨皮下出血的患者经常被建议停用阿司匹林，很多时候这些建议来自社区医疗的内科医生。
　　Gibbons医生和Antman医生同时指出患者和内科医生应该在询问了这个患者的心脏病医生以后才能停用一种抗血小板药物。Antman说：“我告诉我的病人在没有首先告知我之前不应该停用任何药物。”

支架治疗与手术治疗的比较：外科医生的观点
综述整理：鲍黎明 凤凰万峰心脏中心

　　心脏外科医生Dr John Pepper（帝国学院，伦敦，联合王国）在2006年9月5日的世界心脏病学会议上的发言说：在西班牙的巴塞罗那，支架治疗与手术治疗的长期随访研究表明，相对低危险因素的患者行冠状动脉旁路移植手术要比行裸金属支架治疗会得到更大的好处，这些患者的5年生存率更高。但是，他焦虑的指出赞成心脏手术治疗的结果与一些类似的研究的结果并不一致，对所有的研究进行荟萃分析研究还是很必要的。比较手术治疗与药物涂层支架治疗的研究会给我们更多的信息，但是不幸的是这些结论的得出仍然需要几年的时间。Pepper还对心脏支架治疗进行了注释，他指出对于手术治疗和支架治疗在世界上仍然都存有发展的空间，“有人认为冠状动脉旁路移植手术已经消失或者认为冠状动脉旁路移植手术只是20世纪的事情的观点都是不正确的。还没有事实证明大量应用支架治疗是合理的，我们甚至还不知道药物涂层支架治疗的中期结果。另一方面，我们过去也对年轻患者施行了很多的冠状动脉旁路移植手术。因此，心脏介入治疗医生与心脏外科医生不应该是一种竞争关系，而应该进一步的合作来进行更加严格和准确的研究。”
在外科手术治疗组死亡率更低
　　在药物涂层支架出现之前，在加拿大和11个欧洲国家，对支架治疗与外科手术治疗进行了对比研究（SoS），他们对超过900名多支血管病变的患者进行了支架治疗或手术治疗的研究，来比较冠状动脉旁路移植手术与裸金属支架辅助的血管成形术的手术效果。一级终点是需要再次行再血管化手术，二级终点包括死亡、非致命性Q波心肌梗死以及所有原因的死亡。选择支架治疗还是手术治疗的结果早在2002年的柳叶刀杂志上就已经发表过了，结果表明行血管成形术的患者有21％（n＝101）需要再次行再血管化手术，而接受冠状动脉旁路移植手术的患者只有6％（n＝30）需要再次行再血管化手术（危险系数3.85，p<0.0001）。Pepper特别指出多数再次介入治疗发生在1年以内。
大规模应用药物涂层支架(DES)是不合理的，我们根本不知道DES的中期结果
　　死亡和Q波心肌梗死的发病率在两组中是相似的，但是所有原因引起的死亡率冠状动脉旁路移植手术组却明显的低于支架治疗组（2％vs5％）。而且这种优势在5年的时候更加明显，Pepper指出5年死亡率PCI组明显升高（10.9% vs 6.6%，危险系数1.7，p＝0.016）。但同时他又指出这个结果与ARTS和ERACI II的5年结果不一致。尽管这些研究的结果与ARTS和ERACI II的介入治疗结果相似，所有的三个试验的5年死亡率为7％到8％，而外科手术组的死亡率为7.6%到11.5%，但是Pepper指出我们需要进一步的间位分析来证实这个结果。尽管现在很难清楚的知道药物涂层支架适合哪些患者，也不知道药物涂层支架与手术治疗比较的结果会是什么，就像SYNTAX，但是Pepper指出对于什么样的患者适合手术治疗，什么样的患者适合支架治疗肯定会越来越清楚。
氯吡格雷对于外科医生来说是一个瓶颈
　　Pepper指出药物涂层支架的使用，靶血管的大小是关键，药物涂层支架最好放在较为粗大的血管上。我们不得不清楚的认识患者的具体情况，药物涂层支架治疗的患者需要终生服用氯吡格雷，而不得不付出很高的花费，但是对于年龄偏大的患者，这可能不是最好的治疗方法，因为这个患者可能需要进一步的手术治疗。
糖尿病患者，需要更多的研究数据
　　Pepper指出SoS研究其中的一个对糖尿病患者的亚组研究结果显示糖尿病患者更加适合手术治疗，手术治疗的死亡率为5.4%，而介入治疗的死亡率为17.6％，p值为0.150。但是现在仍然没有数据和研究结果来证实药物涂层支架治疗与手术治疗究竟哪一种治疗更加适合糖尿病患者。FREEDOM和CARDIA研究是目前唯一的多中心随即试验来证实这个问题，而研究结果仍然需要几年的时间。同时，不管是那种治疗方式，手术治疗也好，药物涂层支架支架治疗也好，必须按照每一个具体的患者的实际情况和冠状动脉的病变情况去选择。