凤凰心血管病论坛报

　　[编者：新的指南建议患者在涂层支架植入术后1年的时间内持续使用双重抗血小板药物治疗，包括阿斯匹林和波利维。]
　　西班牙·巴塞罗那——2006ESC/WCC大会于9月2日宣布两项瑞士的数据分析发现在使用Cypher支架后急性心梗和死亡率发生率升高，使得过热地使用药物涂层装置的心脏介入技术变得冷静下来。
　　长时间的数据分析发现药物涂层支架在开通狭窄的冠脉和保持冠脉通畅性上表现优越，但可能造成非致死性心梗和死亡率的升高。其中一组数据发现了非心源性的死亡率升高，原因有肿瘤，脓毒血症和中风。
　　对已发表的关于Cypher和Taxus支架的随机试验的所有有效的临床数据进行荟萃分析后发现，同使用裸金属支架的患者相比较其发生死亡和心梗的发生率高出2.4%（p=0.03）。
　　有两项荟萃分析的结果在欧洲心脏协会和世界心脏代表大会上发布。
　　瑞士日内瓦大学的心脏内科副教授Edoardo Camenzind博士认为支架后的血栓形成是导致各种事件发生的原因。
　　但很快来自瑞士巴塞尔研究所的临床流行病学研究人员报道了他们对Cypher和Taxus支架同裸支架的17项临床对比试验进行荟萃分析的结果，真正的原因不是支架后血栓形成而是非心源性死亡率升高。
　　巴塞尔大学医学的Alain Nordmann博士指出使用Cypher支架术后，而不是Taxus支架，患者非心源性死亡率显著增加，两年后非心源性死亡的优势比是2.74（95% CI 1.22-6.74），三年后是2.04（95% CI 1.00-4.15）。
　　Alain Nordmann教授根据他的初期数据指出是雷帕霉素涂层而不是紫杉醇涂层导致非心源性死亡率的升高。
　　所有的临床试验结果都报道了涂层支架同裸支架相比在再狭窄率上有明显的下降。
　　在使用了Cypher支架术后发生死亡和心梗的危险性比使用裸支架的高出38%，使用Taxus支架术后发生死亡和心梗的危险性比使用裸支架的高出16%。
　　在所有的研究中并发症发生的绝对差异是很小的，但如果考虑到全球6百万涂层支架的使用和美国每年1百万涂层支架的使用，小的百分比可以导致大量的患者出现并发症。
　　Salim Yusuf教授认为因为此项结论十分令人惊慌失措，建议成立由一流的介入和非介入心血管医生、健康经济学家、和政府人员组成的评审小组，重新评价支架在治疗冠心病中所扮演的角色。另外，Salim Yusuf教授还指出这个评审团不允许相关工业代表参与。
　　在大会上Salim Yusuf教授还指出：要求他们医院的心脏介入医师重新评价涂层支架的使用，控制涂层支架的使用，直到有更多的数据能够证明涂层支架是一个所有患者及公民公认的万能装置，或者只是一个贵重的安慰剂，或者同Salim Yusuf教授所怀疑的一样，是个特洛伊木马。
　　Salim Yusuf教授说，涂层支架很象是特洛伊木马，带着能治疗狭窄并防止再狭窄的伪装，同时带来潜藏的长期的危险。
　　Camenzind博士荟萃分析报告的共同作者，法国巴黎Bichat-Claude-Bernard医院的Philippe Gabriel Steg博士认为涂层支架的长期使用就像是治疗关节炎中使用的Cox-2抑制因子一样，经过长时间的研究发现Cox-2抑制因子有导致心梗和中风的危险性。在这个例子中，并发症增加的绝对值虽然不高，但这类药物过去却曾被上百万的患者使用过。
　　Steg博士指出：涂层支架的使用导致各种事件发生率的升高是另人寒心的，因为再狭窄是很常见的，是一个良性病变过程，然而支架后血栓形成则是少见但却有生命威胁的疾病过程。
　　美国心脏协会的主席的Ray Gibbons博士反对从两项数据中所得出的结论。他坚持认为支架术后的血栓的形成反映的是药物治疗的问题，而不是支架的促血栓形成的副作用。
　　Gibbons教授指出从Berne和Rotterdam的注册数据中得知3875例Cypher支架植入患者和4217例Taxus支架植入患者中26%患者因术后未使用抗血小板药物导致后期血栓的形成。仅仅有51%患者在使用阿斯匹林或波利维其中的一个药物，这种结果是令人震惊的。
　　Gibbons教授说，现在的ACC/AHA指南建议在使用Cypher支架后使用双重抗血小板治疗3个月，使用Taxus支架后使用双重抗血小板治疗6个月。治疗指南同时加入建议，对那些没有已知的其他出血因素的患者，双重抗血小板治疗时间应为1年。
然而，虽然这些数据表明26%的患者在支架植入术后出现后期血栓的形成是因为没有进行双重抗血小板治疗，但是同样注册的数据也发现在术后使用双重抗凝治疗的患者中有23%出现后期血栓的形成。
　　Steven Nissen教授是美国心脏学院主席说，他同意后期的血栓形成反映了不恰当的抗血小板治疗。
　　药物涂层支架可以阻止再狭窄的机理是药物覆膜后拥有抗增殖能力，同时也阻止了支架内再血管内皮化的发生。
　　Nissen教授说他曾评审过一篇论文，这篇文章提示在使用涂层支架植入术后9个月，覆膜早已被耗尽，支架内表面未见再血管内皮化，因覆膜耗尽，现在光滑无物的表面就有血栓形成的潜在危险性。
　　Yusuf教授也认为，雷帕霉素和紫杉醇的无法预测的远期效应可能可以解释Nordmann教授所报道的非心脏性死亡。
　　这些药物可以造成一些免疫功能迅速损害，导致某种我们不能轻易解释的状况的发生。
同时，Yusuf教授和其他心脏医生都根据数据结果建议,涂层支架植入术后进行双重抗凝药物治疗至少1年以上，或者终身使用。

在实际应用中，药物涂层支架更适用于小血管
评论：Rubeen K. Israni, M.D., 宾西法尼亚大学医学院肾脏-电解质与高血压研究室
翻译整理：袁昕博士阜外心血管病医院心脏外科

[编者：这项单中心研究资料提示药物涂层支架可能对轻度狭窄或冠脉旁路移植术后再狭窄患者更有效。]
　　西班牙·巴塞罗那，2006年9月4日——研究人员今天说，如果将涂层支架的应用限制在小血管或旁路移植术后再狭窄患者，短期涂层支架相关的血栓形成发生率会大大减低。
来自瑞士Basel大学附属医院的Christoph Kaiser博士说，与非涂层支架相比，在上述患者群内应用涂层支架可明显减少不良心血管事件的发生率（P=0.001）。
　　Kaiser博士在欧洲心脏协会暨世界心血管病会议上报道了这项为期18月名为BASKET（Basel Stent Cost Effectiveness Trial）的实验结果。
　　18个月的研究提示，涂层支架死亡或心梗发生率为8.4%，而非涂层支架发生率为7.5%（P=0.63）。
　　但在实验中，有相当一部分非涂层支架用于非梗死血管的再血管化治疗，非涂层支架与涂层支架在非梗死血管中的应用率分别为11.6%和7.5%（P=0.05）。
因此，18个月的研究并没有提示两组严重心血管事件发生率有明显差异。非涂层与涂层支架在这方面发生率分别是15.8%和18.9%（P=0.26）。
　　BASKET实验将264名患者随机分到Cypher（sirolimus涂层）支架组，281名患者分到Taxus（paclitaxel涂层）支架组，281名患者分到非涂层支架组。自2003年5月到2004年5月，这些患者在Basel大学附属医院接受支架治疗，并被随访18个月。
为期18个月的资料分析是基于支架术后存活到6个月的813名患者资料。
　　“总的来讲，仅在小血管（小于3mm）或冠脉旁路移植术后再狭窄患者中应用涂层支架才能显示出支架类型对主要实验终点的影响（非梗死相关血管的再血管化，死亡/心梗，重要心血管事件发生率）”Kaiser博士说。
　　Kaiser博士的意思很明显：“仅在小血管（小于3mm）或冠脉旁路移植术后再狭窄患者中应用涂层支架才能显示出涂层支架的优势。”
　　“这个试验是针对典型患者群体，在实践中进行的长期试验研究。”Kaiser博士说。
来自巴黎Bichat-Claude-Bernard医院的Philipe Gabriel Steg博士认为BASKET实验对于介入心血管病医生来说很重要。“我喜欢这个试验。因为它为我们临床决策提供了很好的资料。”他说。
　　长期BASKET研究表明，Cyber支架不仅死亡率和非致死心梗发生率增加，支架相关的各种原因的死亡率也明显增加。
　　这项研究还反提示Taxus支架的心血管事件发生率轻度增加。
　　作为BASKET的一个合作者，Steg说，来自Ontario的McMaster大学的Salim Yusuf教授的发言更激化了支架心脏科医生和应用药物治疗的心脏科医生之间的争论。
　　Yusuf博士评价了世界范围内广泛应用的涂层支架使用情况——世界范围内有六百万人接受支架——就像疯了一样。而且他还说，介入治疗不宜用于稳定心绞痛，除非“最大限度药物治疗无效。”
　　Steg博士说ESC将出台新的指南，意在指导PCI治疗并回应Yusuf博士对支架治疗的批评意见。但这项指南并不完全是一个对PCI应用稳定心绞痛的批评意见。

冠脉介入规范化培训班
招生的一轮通知

　　『培训班背景介绍』
　　为协助推动冠脉介入治疗水平的提高，推动介入治疗技术的发展，由中华医学会心血管病介入治疗培训中心、凤凰万峰心脏中心共同主办；由强生Cordis学院承办的第一届“冠脉介入规范化培训班”将于2006年10月28日－11月1日在北京举行。
　　此培训班讲师包括霍勇和万峰等著名心脏内外科专家，将结合学术讲座、病例分析、手术演示及模拟器操练，开创介入治疗培训的新模式。课程结束后可获得国家级学分7分。
『培训时间』：2006年10月28日至11月1日
『培训地点』：北京大学第一医院、北京市健宫医院、强生医疗北京学术中心
『培训班课程内容』：1.冠脉造影重要理论2.冠脉介入重要理论
3.冠脉造影及介入手术观摩及病例解读4.冠脉介入模拟器演练
5.冠脉搭桥手术观摩及讲解
『培训班亮点』：培训班将学术讲座、病例分析、手术演示及模拟器操练结合进行培训。手术由霍勇和万峰教授亲自演示。
『特邀专家』：霍勇、徐泽昌、颜红兵、盖鲁粤、金征宇、陈明、李建平、洪涛、周玉杰、马长生、乔树宾、万峰、王乐峰（以授课先后为序）
联系人：史兰利、徐泽昌
联系电话：13261815633, 13701092963
联系地址：北京健宫医院心内科史兰利收
联系邮箱：xzc@phg.com.cn

主办单位：
中华医学会心血管介入治疗培训中心凤凰万峰心脏中心
承办单位：
强生Cordis学院
培训地点：
北京大学第一医院、北京市健宫医院、强生医疗北京学术中心