VIAMI研究： 根据存活心肌来决定患者溶栓后的PCI治疗有助于减少缺血事件
整理：易忠 博士 凤凰万峰心脏中心特邀专家

　　 西班牙·巴塞罗那，对于急性心梗接受溶栓治疗的患者，传统的方法一般根据有无心绞痛症状来决定患者是否还需要接受PCI治疗。最近一项随机研究结果表明：应用多巴酚丁胺超声心动图负荷试验检测梗死区是否存在存活心肌来确定是否需要PCI，能显著减少缺血事件。
　　 2006年世界心血管病学大会上，荷兰阿姆斯特丹VU大学医学中心的Gerrit Veen医生在公布了根据存活心肌指导血管成形术试验（VIAMI）的结果。“VIAMI试验应当成为临床上评价患者接受溶栓治疗后早期疗效的一个标准工具”，Veen医生强调：“应该在患者出院前评价是否有存活心肌，以决定是否需要再次血运重建”。
　　 在接受heartwire的采访时，Veen医生说，他注意到溶栓后择期PCI带来的潜在临床益处与直接PCI的相当。他指出，尽管直接PCI更有助于减少术后发生的缺血事件，但对技术和时间要求较高，直接PCI要求心梗患者能尽早送达心导管室；目前在世界上大多数国家，仍然是溶栓治疗的急性冠脉综合征患者要多于直接PCI的患者。通过评价梗死区存活心肌为前提的PCI可以作为未能直接PCI患者的第二次最好的选择。
　　 在VIAMI试验中，有荷兰的12个医学中心的291例急性心肌梗死患者入选。其中约一半患者接受溶栓治疗；其余的患者由于抵达医院的时间过晚，超过可以接受溶栓治疗的最佳时间而未溶栓。在发病后48～72小时内，所有患者都接受了小剂量多巴酚丁胺心脏超声负荷试验。将其中216例心超提示梗死区有存活心肌的患者随机分为两组：PCI组（直接通过PCI打通梗死相关冠脉）和观察等待症状组（严密观察病情直到患者出现心绞痛症状后再行PCI治疗）。PCI治疗包括冠脉内支架和抗血小板药阿昔单抗。
　　 未参加VIAMI研究的荷兰奈梅亨市St. Radboud大学医学中心的Freek W Verheugt医生指出：通过评价存活心肌确定患者是否需要PCI治疗是溶栓治疗的一个重要进步，这将有助于把有限的有创治疗用于最可能获益的患者。他告诉heartwire记者：“它同时还有另一个作用：如果你能确定患者梗死区没有存活心肌，你可以让患者免于接受PCI治疗”。
　　 在VIAMI试验中，检查结果显示梗死区没有存活心肌的75名患者6个月无事件存活率为94.7%。Veen教授认为，这些患者死亡风险不高，而且不大可能从介入治疗中获的太多益处。
　　 英国伦敦帝国学院皇家伯偌姆帕屯医院的Carlo Di Mario医生针对Veen医生关于VIAMI的报告提出他的疑问：试验包括了接受溶栓治疗和因心梗时间太长不合适接受溶栓治疗的两组患者，“两组患者具有显著不同的冠脉和心肌病理学改变”，会使得结果的解释变得复杂。
　　 但是Veen医生告诉heartwire记者：尽管有些患者由于到医院时间太迟超过溶栓时机而未能接受溶栓治疗，这部分患者也可能存在自溶现象，因此仍然可以有存活心肌，可通过PCI而获得保护。他指出：VIAMI试验“清楚地显示”，决定急性心梗溶栓后的患者能再从PCI治疗中获益的关键按因素是看梗死区域是否尚有存活心肌。

外周动脉疾病没有从华法林-阿司匹林的联合用药中获益
评论：Zalman S.Agus，MD宾西法尼亚大学医学院名誉教授
翻译整理：凌云鹏 凤凰万峰心脏中心 北京大学人民医院心脏外科

　　　 [编者：此研究表明，患有外周血管疾病的患者在阿司匹林的基础上加用华法林并没有减少主要的缺血事件的发生，却增加了严重的出血风险。外周动脉疾病症状的临床改善往往需要联合应用药物治疗，戒烟，运动，以及减肥。]
　　 西班牙·巴塞罗那，2006-9-6。一种用于治疗冠心病的抗血小板-抗凝复合药物增加了外周动脉疾病患者发生危及生命的出血事件的风险。
　　 安大略省汉密尔顿McMaster大学的Sonia Anand博士的随机对照研究发现，华法林联合阿司匹林治疗有4%的患者发生危及生命的出血事件，而单独使用阿司匹林的患者仅有1.2%发生此类事件（P<0.001）。联合用药对于减少心血管死亡，心肌梗死，或卒中没有任何益处。
　　 此外，Anand医生说，在2100名患者入选的WAVE(Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation)试验中，联合治疗组有14例出血性卒中事件，而单独阿司匹林用药组没有发生此类事件。
　　 Anand医生在ESC/WCC大会上说：“实际上，联合用药在减少心血管事件的益处被这些出血事件抵消了”。
　　 荷兰 St. Radboud 大学医学中心的Freek W.A. Verheugt博士评论说，患者处于低危状态的事实是联合用药没有益处的最恰当的解释。
　　 Verheugt医生说，当研究的对象属于低危状态时，去设计一个能进一步降低风险的试验是很困难的。
　　 ACC/AHA主席，美国哈佛大学医学院的Elliott M. Antman博士也赞同Verheugt博士的评论。ACC/AHA刚刚起草了最新的外周动脉疾病治疗指南。
　　 Antman说，去证明一种治疗对于外周动脉疾病的益处并非易事，但是病人的症状可以通过医学管理、戒烟、减肥、运动、以及控制糖尿病相结合的方法得到改善。
　　 注：Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation (WAVE)试验: 在患有外周动脉疾病的患者，中等剂量口服抗凝和抗血小板药物与单纯服用抗血小板药物的随机对照试验。入选病例2161例，对等随机分成两组。平均年龄64岁，74%位女性。最近吸烟的比例为29%，81%患有肢体动脉疾病。两组平均血压均为137/78mmHg。

溶栓治疗无助于心跳骤停
评论：Zalman S.Agus，MD宾西法尼亚大学医学院名誉教授
翻译整理：刘刚 凤凰万峰心脏中心特邀专家

　　　 [编者：本研究记录了是一治疗院外心跳骤停病人的治疗观察情况。]
　　 西班牙·巴塞罗那，9月6日——一例大样本临床试验观察证实，心跳骤停复苏后立即给予纤溶药物不能提高生存率。
　　 德国海得堡大学麻醉医师Bernd Bǒttiger 博士说，CRP10到20分钟内给予替奈普酶病人的30天生存率为18.2%，安慰剂对照组为20.2%（p=0.512）。
　　 Bǒttiger 博士在ESC/WCC上说，TROICA（心跳骤停溶栓治疗）试验结果是一系统阳性小样本试验后的令人失望的结果。
　　 表面上，由于70%的院外心跳骤停病人由急性心肌梗死或肺栓塞造成，替奈普酶应该可以提高生存率。
　　 但是当资料监测小组表示不能证明替奈普酶（TNKase）效果优于安慰剂，原计划有1300人参与的TROICA试验进行到1050例病人时便中止了。Bǒttiger博士报告了827例病人的试验结果，其中412例病人随机分入TNKase组。
　　 这些发现有：
　　 有症状的颅内出血发生率为1%，对照组为0（p=0.133）
　　 TNKase组出血事件发生率显8.9%，而对照组为7.4%（p=0.528）
　　 TNKase组24小时生存率为35.4%，安慰剂组为37.9%（p=0.511）
　　 Bǒttiger博士说TNKase治疗时间――开始CPR10－20分钟――可能影响到试验结果，“我们不知道此治疗是太早还是太晚”
　　 他还说，其它可能的解释包括升压药物的负性作、或PH值的影响或需要抗血栓治疗。
　　 但是真正的问题可能在于研究人群，Bǒttiger博士将“除颤三次不成功的人群”描述为“非常负性人群”。
　　 美国心脏学会主席、梅奥诊所心脏病学家Raymond Gibbons博士说，此研究结果最可能的解释是在病人心跳恢复后至少需要30分钟才能“让药物起作用”
他说，“在这些病人中，由于除颤失败，10到20分钟才能进入心肺复苏，这些药物能起作用时已经太晚了”。
但是Bǒttiger博士说，他确信TNKase是治疗心跳骤停的有用辅助治疗。他推荐TNKase的使用应该以“每一个病例为基础”。
　　 荷兰St. Radboud in Nijmegen大学医学中心Freek W.A. Verheugt医学博士主持的另一会议对TROICA结果进行了讨论，他也认为现在对猝死病人放弃溶栓治疗还为时尚早。
　　 他说，在他的医院里，通常将这些病人送入导管室，在那儿我们会发现血栓并进行溶栓处理，这些有利于支持TROICA假说。

WCC需要推广 二级预防的复方药
整理：李康 博士 北京大学北大医院心脏内科

　　　 西班牙·巴塞罗那，2006年9月3日，将阿斯匹林，他丁和ACEI这三种已证实可预防心脏事件的药物制成一种复方药——这一观念在本次WCC开幕时得到大力的推广。
　　 Valentin Fuster——世界心脏联盟主席，宣布这种复方药将于2009年在西班牙开始上市。
　　 Valentin Fuster——纽约Mount Sinai心脏协会主任，宣称如果这种复方药物使用有效，世界心脏联盟计划下一步推广入心脏病患病数量正在成倍增长的中国市场。
　　 Dr. Fuster表示：预防措施除了应用复方药物，还应尽快立法以规范食品工业，支持纽约Mayor Michael Bloomberg提出的“禁止生产含转脂肪酸食品”。
　　 Dr. Fuster在WCC——欧洲心脏协会和世界心脏组织联合会议——开幕之际推出了复方药计划。推出复方药的初衷很简单，患者更愿意服用一个药而不是三个。
　　 Dr. Fuster称推广复方药在发展中国家更有意义，发展中国家同时使用多种药物的情况不如美国。
关于复方药的进展细节，Dr. Fuster表示世界心脏协会已经与西班牙的一家公司合作了六个月，具体事宜目前积极推进中。
　　 他还表示：西班牙近二十年来经济的飞速发展伴随着心脏病发病率显著升高，所以是复方药很好的试推广市场，同样的情况也见于中国。
　　 这种复方药首创专利性地联合他丁，ACEI和阿斯匹林。此药仅严格用于心肌梗死后的二级预防治疗，但如使用成功，可能会推广用于诸如脑卒中或不稳定心绞痛等其它心脏事件后的二级预防。
　　 Dr. Fuster倾向于选择一种特定的他丁或ACEI，但是Sidney C. Smith，Jr——ACC/AHA预防指南委员会的组织者，提出异议：药物的选择必须具备严格的循证医学依据，由于这一限制只能使用已经随机临床试验证实能够降低心梗复发和心源性死亡率的药物。
　　 按照这一原则最有可能专利选择的药物是辛伐他丁，已经4S研究证实能够改善生存率；和雷米普利，已经HOPE研究证实能够改善心梗后生存率。
　　 当被问及这一低成本复方制剂是否能够在美国使用， 　　 Dr. Fuster说联盟并未把美国作为潜在目标市场，但是他预言将来会有一天在美国使用。他补充说世界心脏联盟已与FDA商讨，FDA表示对这一计划感兴趣。
　　 谈到健康饮食，Dr. Fuster说：“不仅使饮食结构的问题，我们也要建议少进食”。
　　 食物的调整，他说，如同红绿灯管理交通一样重要。