冠心病介入治疗指南和进展

　　北京大学北大医院的霍勇教授介绍了“冠心病介入治疗指南和进展”。目前血运重建两种最重要的方法是经皮冠脉介入（PCI）和冠脉搭桥术（CABG）。PCI技术具有恢复快、费/效比低、急性并发症低等优点；而CABG则具有缓解心绞痛效果好、血运重建完全、需要再次血运重建比率低等优点，但创伤较大。霍勇教授指出：随着导管技术的进步、器械的研发、新型抗血小板药物的应用，当代PCI术有了很大的发展，适应证亦不断得到扩展：从单支病变到多支病变；从简单病变到复杂病变；从稳定型心绞痛到急性冠脉综合征；从心功能正常的患者，到EF值下降的患者。2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南有关稳定型心绞痛的研究显示，PCI仅能改善症状或运动耐量，但不能改善预后，对稳定型心绞痛患者进行PCI需慎重，除非患者有心绞痛症状、有临床缺血证据；对不稳定型心绞痛和非ST段抬高的患者的患者，高危组（年龄>65岁、有陈旧心梗或既往PCI/CABG、炎性标记物增高或肾功能下降）宜早期（48小时内）行PCI术；对于无以上危险因素的低危患者，可行平板或超声负荷试验，如果阳性（提示缺血）应选择PCI手术，如果阴性（无缺血证据），可药物保守治疗；对于ST段抬高的急性心梗，最应尽早行PCI，患者最可能从中获益。对于接受了溶栓治疗的ST段抬高型心梗患者，如果溶栓失败，应补救PCI，如果溶栓成功是否还需行PCI，尚无定论。从目前的循证医学资料看，药物洗脱支架的疗效与安全性是肯定的，但要注意选择新型合金材料制成的支架以达到更早更完全的内膜覆盖、进一步改进支架植入技术（高压力、后扩张，用血管内超声评价支架扩张情况）、药物洗脱支架植入后需要更长时间地使用抗血小板药物波力维等等，有望减少洗脱支架内血栓等并发症，使洗脱支架更好地为广大冠心病患者服务。

宽QRS波心动过速诊断与治疗

　　2006年10月11日，张海澄教授作了“宽QRS波心动过速诊断与治疗”的专题讲座。心性猝死是人类猝死的主要原因，中国每年有心性猝死患者160万。猝死中75%为心性猝死，心性猝死中88％为心律失常性猝死，心律失常性猝死中又有83％为恶性室性心律失常猝死，即100个猝死的患者中又55个死于恶性室性心律失常。宽QRS波心动过速中80％为室速，部分室速可以蜕化成室颤，因此熟练掌握宽QRS波心动过速的诊断与治疗具有重要的意义。常见的宽QRS波心动过速包括室性心动过速和室上性心动过速，其中室上性心动过速又包括室上速伴束支传导阻滞（原有或功能性）、室上速伴前向的附加束传导。在诊断中要注意病史可能可以提供重要的线索：心肌梗死后发生的宽QRS波心动过速，98%为室速（AMI发生的宽QRS波心动过速，几乎100%为室速）；心脏结构正常有多年反复发作心动过速史者多提示室上速。了解患者对治疗的反应，也能为诊断提供有价值的线索：兴奋迷走神经终止者、异搏定和ATP能终止者以及食道调搏能终止者均提示室上速。在宽QRS波心动过速诊断中不应忽视体格检查的作用：注意颈静脉大炮波、大炮音、第一心音强弱不等这些提示房室分离的体征。有时为了鉴别诊断可以用手法或ATP使房室传导比例改变、显现室房传导或终止心动过速。在宽QRS波心动过速心电图的鉴别诊断上可以根据房室分离、室上性夺获、融合波、QRS波的宽度、QRS波的形态、无人区电轴等进行鉴别诊断。此外还可将患者心动过速心电图与平时心电图进行比较，提高正确诊断率。治疗成功的关键是速度。面对一位宽QRS波心动过速患者，应首先判断患者的血流动力学状况，如果血流动力学异常，应立即直流电转复；如果血流动力学稳定，就需要判断是否为室上速？如果确定为室上速，则按室上速进行处理，否则即便不能确定为室速，亦应当按照室速进行处理（见图）。

高血压治疗趋势及进展

　　北京大学人民医院孙宁玲教授作了“从2004年高血压指南看高血压治疗趋势及进展”的精彩讲座。我国目前高血压呈现三高、三低现象：有高血压患者1.6亿，而控制率低仅为6.16％。积极的降压治疗可以减少心脑血管事件的发生，减少中风事件、心肌梗死和心力衰竭。孙宁玲教授介绍了2005年ACC提出的VHP的新概念（Vascular disease Hypertension Prevention，VHP），此概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待。将全身的血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能和损害、危险因素、亚临床疾病和心血管事件。如果一个人血压为140/82mmHg，伴随有血管、心脏、肾脏等损害，这个人发生心血管疾病的危险就大；相反，如果另外一个人的血压值和他的相同，但不伴随器官损害，那么，此人心脏病发作或中风的危险就小。随后，介绍了2004年高血压指南高血压目标血压：一般高血压人群: 血压<140/90 mmHg ；老年高血压患者:血压 < 150/ 90 mmHg；糖尿病及肾病患者:血压 < 130/80 mmHg。还介绍了凌晨高血压和隐性高血压的概念。凌晨发生的高血压，提示动脉僵硬度增加，患者发生心梗和中风的危险性增加。隐性高血压是指偶测血压<140/90mmHg，动态血压监测时白天血压>135/90mmHg。目前，一线降压药物仍然是包括钙离子拮抗剂（CCB）、β受体阻滞剂（β－B）、利尿剂、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）以及α受体拮抗剂。一般认为：CCB、ACEI和ARB具有逆转左室肥厚的作用，而β－B没有此作用，因此对合并左室肥厚的高血压患者，宜选用CCB、ACEI和ARB。此外，CCB对中心动脉压的降压作用强于β－B。孙宁玲教授分别介绍了利尿剂、β－B、CCB、ACEI等降压药物的特点和使用时的注意事项。大剂量的利尿剂有增加糖尿病的风险，因此应用利尿剂时剂量不宜过大，而且，与普通噻嗪类利尿剂相比，寿比山扩张血管的作用强于利尿作用，因此不易引起新发的糖尿病、对血尿酸的影响也不大。β－B适用与伴高交感性的高血压，适用与心率增快、冠心病和心梗后高血压，以及合并心律失常的高血压，但对老年、血管弹性较差的患者不宜使用β－B。2005年英国高血压指南不建议将β－B作为一线降压药；CCB降压效果显著（尤其是收缩压）、有逆转心室肥厚的作用，降低中心动脉压作用明显，适宜用于>55岁的老年高血压患者，可作为一线药物。高血压患者心血管死亡与蛋白尿水平直接相关，ACEI和ARB可以降低糖尿病患者增高的囊内压，从而有助于减少高血压合并糖尿病和糖尿病肾病的高血压患者。英国2005高血压指南建议对≤55岁高血压患者推荐使用ACEI，疗效不好时加用CCB或利尿剂，再不好，则ACEI、CCB和利尿剂三药合用；对≥55岁的患者，降压首选CCB或利尿剂，不行可加ACEI或利尿剂/CCB，再不行则加ACEI和利尿剂/CCB。β－B作为最后的选择。

肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展

　　　北京阜外医院程显声教授就“肺动脉栓塞症诊断和治疗的进展”作了精彩的发言。首先，程教授强调深静脉血栓形成和肺栓塞是一个疾病过程的两种表现。近年我国肺栓塞病例增多是发现率的增加、是临床医生对该疾病的诊断意识增强。其实，肺栓塞的发病率并不低，肺栓塞的发生率是心肌梗死的1/2。
肺动脉栓塞的病因是：血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤（当代观念）。肺动脉血栓栓塞栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统，除血栓栓子外,还有脂肪、羊水、空气、肿瘤（高凝状态，原发、转移）及寄生虫等栓子。
肺动脉栓塞常见的诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、长期卧床或制动、慢性心肺疾病、手术（包括操作）、创伤、骨折、冠造和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠及口服避孕药等。
肺栓塞的症状无特异性。但常是正确或错误诊断的开始，应特别认真、仔细询问。特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联证（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。突发胸痛伴呼吸变快，＞20次/分即有诊断意义。肺栓塞合并血压下降，通常提示为大块肺栓塞；此外患者可以偶可表现为紫绀，提示病情严重。下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志，因此要注意对比测量患者双侧下肢的不同部位的周径两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。
急性肺栓塞心电图改变常呈一过性，可分别出现完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、T波倒置等改变，需动态观察、比较，一日数图。慢性栓塞性肺动脉高压心电图多呈典型右心室肥厚图型。肺栓塞患者的X线胸片可以完全正常，但有症状的肺栓塞多有异常改变。最常见的征象是肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。少见的有肺梗死浸润（坏死）影，形状不一，典型者呈底边朝向胸膜的楔形影和膈肌上的楔形影（Hampton 驼峰征），以及胸腔渗液少到中量。肺阴影和胸腔积液提示为外围型梗死，多来自小腿静脉。另外，常见的X线征象还有气管移向患侧或较重的一侧，膈肌抬高，右心扩大。胸部增强的螺旋CT和电子束CT（UFCT）检查，其诊断的敏感性和特异性均在90%以上，不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等，有替代肺动脉造影之势。但观察周围肺动脉及全貌欠佳。包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像，肺灌注显像典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。为提高诊断的准确性，辅以肺通气显像检查。超声心动图（经胸、经食管）是有价值的无创性诊断和鉴别诊断的方法，特别是对重症或不能做其他检查的患者尤为重要。D-二聚体正常+正常血管超声多普勒可排除肺栓塞：
急性肺栓塞的治疗①抗休克；②溶栓治疗：溶栓治疗宜早开始,一周内疗效最好，③介入治疗：心导管血栓切除术、下腔静脉滤器置入术（目前不推崇）。