心房颤动治疗现状

　 北京大学航天临床医院的易忠博士介绍了房颤的治疗现状。房颤是一个发病率高、危害大的疾病。著名心血管专家Dr. Braunwald预言：随着介入心脏病学的进展，心衰和房颤将成为二十一世纪最严重威胁人类健康的两大心脏疾病。房颤的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要在于恢复并维持窦性心律、控制心室率和抗凝治疗；非药物治疗近年来发展迅猛，主要包括：外科治疗、起搏治疗和导管消融。易忠博士指出目前药物治疗仍然是房颤的一线治疗；但在2006年的两项房颤导管消融结果让人们看到房颤根治的曙光：在2006年ACC年会上Pappone报告的阵发性房颤导管消融的APAF研究结果：术后随访至少12个月，消融组87％、药物组29％的患者无房颤发作；Oral等发表在2006新英格兰医学杂志上的一项研究对比了抗心律失常药物与环肺静脉线性消融对于慢性持续性房颤的效果，随访1年后，药物组仅有4.3％、而导管消融组则为74.0％的患者无房颤发作。房颤的导管消融为人类征服房颤带来新的希望。

胸腔镜辅助下激光心肌血运重建术治疗终末期冠心病
Gary S. Allen, MD Orlando, FL USA

　　病例选择
　　胸腔镜辅助（VATS）下激光心肌血运重建手术（TMR）的病例选择：不适合接受冠脉搭桥手术或介入治疗的III 或IV级（加拿大心血管心绞痛分级）心绞痛患者。手术使用标准的胸腔镜设备，采取左侧入路。在这些病例中，有不少患者曾经接受过CABG手术，既往CABG手术史不是VATS下TML的手术禁忌症。同样，既往胸部手术史也不是该手术的绝对禁忌症。禁忌症包括：左胸放射治疗史，不稳定性心绞痛，近期心肌梗死，心衰失代偿。术后同CABG患者采用相同的抗凝和抗血小板治疗。

　　手术步骤
　　患者左侧卧位，显露出左侧腹股沟以备可能的股动静脉插管用。对于二次开胸手术病人，放置体外除颤电极板。对于心电图上显示心肌兴奋性高的患者，预防性应用抗心律失常药物(例如：胺碘酮或利多卡因)。左室射血分数低于40%的患者均放置漂浮导管。术中采用经食道超声检查，可以确定激光孔道是否透壁，同时可以有效地观察左室腔内的小气泡。单肺通气，左胸壁上做4个胸腔镜入口（见图2）：
　　左腋后线第六肋间做一个11mm切口，10mm的0度镜由此进入。
　　左腋前线第三肋间做一个15mm切口，这是内镜剪刀和激光的主要操作路径。
　　左胸骨旁1-2mm，第三肋间做一个11mm切口，此孔道用来放置抓钳。
　　左胸骨旁1-2mm，第五肋间做一个11mm或者15mm的切口，此孔道主要用来横膈和心包的牵引，和对心脏前壁进行激光打孔。
　　在左心耳区域，膈神经后方2-3cm切开心包。即使是曾经接受过CABG手术的病人，仍然能有足够的心包外间隙允许器械的进入。由上至下，从前往后切开心包。切开心包10-20cm2，提供足够的手术空间，也可保持心包粘连的平衡性，从而有利于心脏的稳定。
　　激光孔道间距1cm，每组3-4个，操作间隔30-60秒，以减少心肌的兴奋性。转动手手柄，保持激光探头垂直于心外膜。心包切开的范围，前方到达膈神经处，从而有更好的显露和操作空间。调整手术床，采用头低位可以协助显露心脏下壁。
　　同样，使患者向右侧转动（朝向术者）可以协助显露心脏前壁。如果显露和/或心脏稳定性不满意，可以使用特殊的稳定装置。经第四个胸壁入口置入稳定器，放置在心尖处。当对心脏前壁进行打孔操作时，使用30度或者可以屈曲的胸腔镜。与单纯的左前外侧切口相比，这些手段可以从根本上改善手术野的显露。术中不需要抗凝，正因为这样，出血很少，几乎不需要加压止血。手术完成后，经第四孔道放置19F橡胶引流管(图3)。患者在手术室拔管。
　　术后可给予口服止痛药或者静脉镇痛。胸腔引流量往往不会超过300ml，手术后第一天即可在患者转出CICU时拔除。多数患者在术后2-3天可以出院。

（小林整理）

高肝素化增加小儿ECMO的生存率
Patrice Wendling 杨威整理

　　[摘自：Elsevier Global Medical News]
　　一项新的研究表明，增大肝素化量可以提高长时间使用体外膜肺的小儿患者的生存率。
　　Dr. Christopher Baird Jr.在胸科医师协会的年会上报道，该研究也表明，常规的床旁激活凝血时间（ACT）检测并不一定能预测出生存优势。
　　他说：“对于这些长时间抗凝患者的测定，ACT可能太不敏感。”
　　Dr. Baird及其同事展示了1980－2001年波士顿儿童医院，应用ECMO的连续604名患儿的数据。其中存活者349名（58％）。ECMO的时间中位数是144小时，平均ACT227秒，肝素用量中位数是45u/kg.h。非存活者的ECMO时间要显著长于存活者（分别是197小时和171小时）。非存活者中有既往手术史的患者人数亦显著高（214vs.176）。
　　据波士顿儿童医院心脏外科的Dr. Baird所言，增加肝素使用是生存率的独立预测因素。生存者比非生存者每小时每公斤体重多使用肝素10u（平均49u vs.39u）。
　　生存者与非生存组的ACT时间并没有显著差异（225s vs. 229s），两组肝素用量与ACT有中等的相关性（分别是0.48 vs. 0.42）。
　　多元逐步逻辑学系列分析显示，长时间应用ECMO，减少肝素用量，以及既往手术史是不良预后的独立预测因素。
　　校正其他变量后，ACT并非生存率的预测因素（P=0.096）。但他认为，P值反映了一定的趋势，提示高的ACT值有更多益处。
　　肝素的保护作用随剂量的增多而提高。他说，排除ECMO时间、ACT、或既往手术史的影响，肝素用量每增加10U/kg.h，生存比率提高20％。30U/kg.h的肝素用量时，生存概率在50％，而70U/kg.h时提高到75％。
　　排除ECMO时间、ACT、或肝素用量的影响，无既往手术的患者生存比率更高（OR 3.72）。
　　Dr. Baird承认，这项研究的缺陷之一是，这几年中测量ACT的方法有了变动。他说，这些发现并不意味着要摒弃当前的检查，而是提示应增大肝素的用量。

空腹血糖--糖尿病风险的最佳预测因素
评论：Zalman S.Agus，MD宾西法尼亚大学医学院名誉教授

[编者：高血压与糖尿病密切相关，此项研究表明许多可能增加高血压患者新发糖尿病风险的危险因素可以成为危险评分模式的预测因子。]

　　西班牙·巴塞罗那 2006年9月6日---根据一项大宗试验的亚组分析，空腹血糖可能是高血压人群中新发糖尿病的最佳危险预测因素。
　　伦敦皇家学院的Ajay Gupta在2006年的ESC/WCC大会上说：空腹血糖在5 mmol/l的基础上每上升1mmol/l，伴随着新发糖尿病的风险增加5.8倍（95% CI 5.23~6.43）。
　　Ajay Gupta博士分析的数据来自ASCOT-BPLA试验的一个亚组。
　　这项包含19342例患者的临床试验的主要结果已经在2005年的ESC/WCC大会上进行了报道。此研究发现，联合应用Norvasc（氨氯地平）和Aceon（培哚普利）比β受体阻断剂（合并或不合并使用苄氟噻嗪）更有效。
　　在开始ASCOT试验时，其中有14210名患者并没有糖尿病，然而经过5.5年的随访，他们中有1366名患者罹患糖尿病。
　　新发糖尿病的另一个重要预测因素是体重指数（BMI，body mass index）。BMI在35kg/m2的基础上每增加5个单位，新发糖尿病的风险增加49% (hazard ratio 1.49 [1.-38-1.62 P<0.001])。
　　血甘油三酯和收缩压也可以看作是糖尿病的危险因素。
　　同时，Ajay Gupta博士认为，高的高密度脂蛋白状态，适量饮酒能明显降低新发糖尿病的风险。
　　Ajay Gupta博士说以Norvasc（氨氯地平）为基础的治疗（氨氯地平+培哚普利）与以阿替洛尔为基础的治疗（阿替洛尔+噻嗪化物）相比，新发糖尿病的风险降低了34%。(HR 0.66 95%CI 0.59-0.74) (P<0.001)
　　采用这些明确的危险因素，研究者制定了一个综合危险评分。在高分区段的患者与低分区段的患者相比，新发糖尿病的风险高出19倍。
　　马德里大学的Jose Luis Zamorano Gomez博士说，Gupta医生的报告可能为在高血压人群中准确预测新发糖尿病的风险提供了基础，但是还需要在其他试验中进行证实。