凤凰心血管病论坛报

　　在FDA顾问小组综述了Trasylol(特斯乐,属于抑肽酶)的安全性和有效性数据后1周，蛋白水解酶抑制剂的制造商确认他们没有把某些关于药物有效性的数据提供给顾问小组和FDA机构。
　　9月29日拜耳发行的出版物上声明，公司没有向FDA提供由他们委托完成的关于抑肽酶在接受冠脉搭桥手术患者的副作用的回顾性试验。“由于试验在研究人群、结果、和方法学上产生了明显的问题，所以没有把数据提供给FDA”。但是公司现在认为应该在心血管和肾脏药物顾问委员会开会之前让大家共享这些数据，并向FDA提交。
　　FDA正在评估这些数据，并且同时建议那些可能会使用抑肽酶的医生要监测药物毒性的症状和体征，“特别是对于肾脏、心脏和中枢神经系统。FDA建议，对于减少失血的临床益处不及药物带来的潜在风险时，要慎用抑肽酶。”
　　9月21日召开的顾问会讨论了在冠脉搭桥手术中使用抑肽酶以减少出血这一议题，今年有两个试验报道了关于药物安全性的问题。但是，FDA陪审团成员在综述了这些研究和由拜耳提供的其它数据后，全票（18票对0票）支持抑肽酶在进行体外循环下冠脉搭桥手术的病人中的安全性和有效性。
　　在辩论会上，陪审员一致认为有证据支持增加肾脏损害与治疗有关，但是对于心肌梗死、卒中、脑病和需要透析的肾衰风险的增加，并没有强有力的证据。
　　杜克大学心胸外科主任Peter Smith在辩论会上代表拜耳公司，他说，胸外科协会制定的输血指南即将出版，指南中指出，全剂量的抑肽酶明显减少了输血量和二次开胸的比例，半剂量抑肽酶减少了需要输血的患者的数量。
　　根据拜耳的资料，抑肽酶大约60%～ 65%用在单纯冠脉搭桥或搭桥联合瓣膜手术中，30%用在其它类型心脏手术中，5%～10%用在其它情况中。
在9月29日的声明中，FDA要求医生要向拜耳公司或者FDA（www.fda.gov/medwtch）报告患者使用抑肽酶后的副作用。

微创房颤消融 ---采用双极射频消融隔离肺静脉对阵发性房颤有效
Elsevier Global Medical New

　　Alex Zapolanski医生在国际微创心胸外科年会上报道，微创外科消融肺静脉后平均随访14个月，18例术前为阵发性房颤的患者中16例恢复了窦性心律，7例接受此治疗的持续性房颤患者中只有3例恢复窦性心律。
　　Wolf 改良迷宫手术采用双侧胸壁小切口，用双极射频能量隔离肺静脉。所有病例均结扎或切除左心耳。
　　Zapolanski医生说：中期随访表明Wolf 改良迷宫手术治疗阵发性房颤的疗效是满意的，但是对于持续性房颤单纯肺静脉隔离的疗效却不能预测。
　　Zapolanski医生在该手术所用射频消融设备的制造商Atricure 公司中有商业投资。
　　所有病例在手术前均使用1～ 4种抗心律失常药物。男性20例，女性5例，平均年龄59岁，最大年龄74岁。房颤病史1～30年。12例曾经有1～4次心脏复律，13例患者服用抗凝药物。5例有脑血管意外的病史，1例接受过导管消融治疗。
　　有趣的是，3例手术后恢复窦性心律的持续性房颤患者接受外科手术的原因不是房颤而是他们有服用华发令的禁忌症。Zapolanski医生说，外科手术的主要目的是切除左心耳。
　　在这一组病例中，术中左房的前后径是40mm。术后患者平均住院3天。
　　临床随访6个月至3年，23例患者每隔3个月进行一次临床和Holter检查。全组无死亡。1例患者因肺栓塞再次住院，但是没有发生并发症。1例患者由于并发肺炎需要抗生素治疗。
　　Zapolanski医生说：微创外科消融肺静脉似乎是药物治疗和导管消融之外的另一种安全的治疗方法。

大剂量他汀类药物对心脏病和代谢综合症的患者有益
Elsevier Global News

　　根据TNT（Treating to New Targets）试验的结果，患有冠心病和代谢综合症的高危病人服用大剂量阿托伐他汀能够显著降低低密度脂蛋白和甘油三酯的水平，并降低了主要心血管事件的发生率。
　　加利佛尼亚大学的Prakash Deedwania医生报道（Lancet 2006 Sept. 5）：与每天10mg的剂量相比，每天80mg阿托伐他汀（立普妥）可以使主要心血管事件的发生率降低29%。4.9年的随访中期，2764例高剂量组的事件发生率是9.5%(262例)，2820例低剂量组的事件发生率是13%（367例）。
　　经过3个月的阿托伐他汀治疗，大剂量组与低剂量组相比显著降低了低密度脂蛋白和甘油三酯的平均水平（LDL：大剂量组从2.5mmol/L降至1.9mmol/L；小剂量组从2.5mmol/L降至2.6mmol/L。甘油三酯：大剂量组从2mmol/L降至1.7mmol/L；小剂量组2mmol/L）
　　de Liège (Belgium)大学中心医院的Andre J. Scheen医生说：“TNT的结果表明代谢综合症的存在可能会帮助选择那些将会从强化降脂治疗中获益的患者。”
　　患有代谢综合症的受试者—56%的患者被随机分到TNT试验组—与没有代谢综合症的患者相比44%更可能会发生主要心血管事件，无论服用阿托伐他汀的剂量是多大。副作用的发生在高剂量组（6.4%）与低剂量组（5.4%）没有差异。

多家欧美心脏组织联合发布心脏指南

　　为了将所有相关的数据整理成大家一致公认的参考指南，几个著名的美国和欧洲的心脏病学专家组织发行了关于室性心律失常和心脏性猝死预防的诊断和治疗指南。
　　指南由ACC/AHA和ESC联合发行，并得到了欧洲心律协会和心律学会的合作参与。
　　这一联合声明至少综合了21项指南、文献、和声明，涉及到急性和慢性期治疗，包括药物干预、外科手术、再血管化治疗、消融、ICD植入等手段。
　　 “我们迫切期望编写一部简单化的文件，它的建议对于那些具有或者可能存在室性心律失常风险的患者的评估和治疗应该是特别有用的。” 指南编写委员会的欧洲主席A. John Camm医生在一项声明中说，“我们很高兴这一代表大多数人意见的文件得到了所有欧美主要的心血管协会的支持。”
　　指南是“总结现有对疾病的认识，并将它转化成对临床医生有用的建议。”ACC发言人，Miami大学教授在一次会见时这样说。
　　不同的观点被放在了一起：对于预防性ICD植入的建议，联合指南针对射血分数做出了规定。
　　例如，在过去发行的指南中，欧洲和美国对于ICD预防性应用于心梗造成的心功不全患者的证据级别并不一致。纽约心脏协会心功能分级Ⅱ或Ⅲ级，射血分数≤30%或者≤35%。现在，ACC/AHA/ESC指南达成一致，即所有心梗造成的左心功能不全患者，ICD是一种恰当的预防性治疗手段，Ⅰ级，证据级别A。
　　Myerburg医生说：“指南是建议，不是标准。”全部指南在ACC，AHA，和ESC的网站上公布。

神经激素对作为心功能衰竭的预测因子
袁昕博士凤凰万峰心脏中心特邀专家

　　许多神经激素已经被证明在心功能衰竭中起重要作用。其中，最有效的预测因子为去甲肾上腺素、内皮素1、大内皮素1以及BNP（心房和脑尿钠肽）。近期试验显示，大内皮素1和两种BNP均可作为心脏移植适应症的筛选手段。其实，大内皮素1水平如果高于4.3mmol/L，则心功能衰竭的预后极差。而且，大内皮素1水平的高低比峰值摄氧量能够更为准确的预测心功能衰竭病人的预后情况。在所有神经激素中，脑尿钠肽在诊断心功能衰竭以及评价心功能衰竭治疗方面敏感性最高。据Isnard等报道，在一组严重心功能衰竭病人中，血浆中心房尿钠肽、左室射血分数和血浆去甲肾上腺素水平为患者死亡率以及是否符合心脏移植手术适应症的独立危险预测因子。B-型利钠肽（BNP）已经是作为评价室壁张力的重要标志物，在心脏移植后，收缩功能保持良好的患者也可以通过BNP预测其血液动力学紊乱发生的可能性。
　　多量试验已经证实，高BNP是心血管疾病致死原因重要的、独立的预测因子。一组对62例心脏移植术后患者的长期随访（平均5±2.5年）中，患者被分为两组：低BNP组（n=39，<250pg/ml;中位数值70pg/ml），高BNP组（n=23，≥250pg/ml,中位数值592pg/ml），两组在年龄、性别、种族、心脏移植后时间、糖尿病、高血压、高血脂等方面没有明显差异。结果显示，心源性死亡率在高BNP组（35%）显著高于低BNP组（2.5%）（P<0.01）。而在BNP≥250pg/ml组中，冠心病心源性死亡率是50% （P<0.01）。Cox的模型证实了BNP升高及LVEF降低是低存活率的独立预测因子。生存统计也显示： BNP水平低则存活率很高（95%），而BNP水平高则存活率显著降低（60%）（P=0.002）。此外，心脏移植后长期存活的患者中，高BNP者出现抑制物功能障碍及移植物血管病变几率高。
　　然而，在目前看来，神经激素水平的测定过程还比较复杂，费用昂贵而且各中心由于采取不同技术而造成正常值范围的不统一。因此，现在还不能将神经激素的测定用于对心脏移植患者的筛选工作中。当前已经研制出相对便宜的测定脑尿钠肽的试剂盒，相信这项技术前景相当看好。