凤凰心血管病论坛报

病例选择
　　本文为读者介绍合并室间隔缺损（VSD）和肺动脉狭窄（PS）的复杂的大动脉转位的手术方法。该方法尤其适用于那些解剖变异的患者，例如流入道或者局限性VSD，小右室，房室瓣骑跨，冠状动脉解剖变异（阻止远端右室的切开）。此方法也可应用于伴随大动脉异位和肺动脉狭窄的右室双出口患者。
手术步骤
体外循环
　　正中开胸，双腔插管建立体外循环。中低温（28℃），冠状动脉近端游离，从右室取下主动脉根部。（图1，左）。或者，灌注心脏停跳液，在移去主动脉根部以前从主动脉上游离出冠状动脉扣。
手术入路
　　横断肺动脉近端，切除肺动脉瓣，切开漏斗隔膜（图1，右）。然后，将主动脉根部调转，缝合至肺动脉瓣环上(图2，左)和VSD的嵴（或者VSD补片）前方。然后，移植游离的冠状动脉。
　　横断升主动脉，并切除一小部分从而避免升主动脉弓形弯曲，这样会造成对后方肺动脉的压迫。完成Lecompte操作（图3，左）后，吻合升主动脉。直接吻合（图3，右；图4）或者使用管道来重建右室与肺动脉的连续性。　　　　　

提示
* 冠状动脉足够的移动范围对于避免调转过程中的扭结或扭曲十分重要。
* 如果有必要，可以考虑在调转过程中仅分离1或2支冠状动脉。调转后，将冠状动脉再植到主动脉的不同部位（不是在获取部位）。
* 如果冠状动脉与主动脉根部整体取下，可以在心脏跳动下完成。这样可以发现在调转中冠脉缺血（心电图变化）和主动脉瓣关闭不全的发生。
* 仔细缝合主动脉根部，避免产生任何扭曲，否则会造成主动脉瓣关闭不全。
* 主肺动脉常常发育不全，因此在重建右室与肺动脉的连接时，采用自体心包片加宽主肺动脉前壁。
* 任何时候，右室流出道都需要加宽。
结果
12例手术患者，1例早期死亡（8.3%）。其余病例平均随访33个月均存活，10例患者心功能正常，3例出现中度主动脉瓣返流。Nikaidoh报道，一组17例主动脉调转手术的病例，仅1例死亡，平均随访11.4年无远期死亡。没有患者发生显著的主动脉瓣返流。

经心外膜激光心肌血运重建术的最新进展

Robert A. Phillips, Jr., MD (McLeod CV Institute 外科主任)在第17届长城会心外科论坛上介绍了经心外膜激光心肌血运重建术的最新进展。他说，目前全世界已超过20000人接受了TMR手术。当前研究倾向于两阶段作用原理：急性期-明确的孔道形成，局部去神经化；慢性期-血管重建。
　　CABG手术中决定增加TMR手术外科指征 (与 CABG联合)：
　·弥漫性疾病患者或血管直径小于等于 1.0 mm
　·以前行介入治疗或LAD支架术者
　·不可能行血管移植者
外科禁忌症：
　·心梗或疤痕区域
　·最近有急性心梗
已经证明的临床效果：
主要效果
　　·心绞痛减轻至少2级
　　·活动耐受能力增强
　　次要效果
　　· 再入院率下降
　　·药物使用减少
　　　　·存活自由事件增加
　　　　·再灌注增加
　　　　·生活质量增加

心脏移植的历史与现状
廖崇先教授凤凰万峰心脏中心特邀专家

历史上对心脏移植作出突出贡献的主要学者：
★法国Carrel 于1902年创建延用至今的血管吻合技术。1905年进行了犬异位心脏移植实验，其创造的模型至今依然为实验外科采用。
★1946年前苏联Demikhvo进行犬异位心脏移植。
★1960年美国Lower和Shamway将心脏移植手术方式标准化。
★1967年12月3日南非的Barnard医生在南非Cape Town的Groot Schuur 医院成功地完成了人类首例心脏移植手术

全球心脏移植的现状：
　　1982年至2004年全世界登记心脏移植手术共72,698例，移植的高峰在二十世纪九十年代初期，每年心脏移植手术量约4500例，其后每年心脏移植的数量呈下降趋势。2001年以来每年手术量约2000例，欧洲每年完成800－1000例，而我国的移植数在增长。

心脏移植的生存率：
　　心脏移植术后生存率明显改善。
　　术后30日存活95% ;
　　1年：79.96－84.3%；
　　3年：72.65－77.8%；
　　5年：65.97%；
　　10年：48%。
死亡原因
★术后30天内：主要是手术及供心保护因素
★术后一年内：主要是急性排斥反应
★术后1－3年：依次为感染、排斥、恶性肿瘤、移植物血管病。
★术后3年后：依次为感染和恶性肿瘤移植物血管病占17%而其它因素占30%。

我国心脏移植的状况
▲1973-1976年福建李温仁教授等进行了大量的狗及小牛的心脏移植实验.
▲1978 年上海的张世泽教授进行了我国也是亚洲首例同种异体原位心脏移植，病人存活109天。
▲1978年上海首例（存活108天）
▲1992年北京、哈尔滨、牡丹江重新启动（杨玉民存活13年）
▲1995年福建首例成功（毛机水健存11年）
▲1997年后高潮叠起