胡大一教授被聘请为凤凰医院集团心血管病首席专家

　　2006年12月22日，我国著名的心血管疾病专家胡大一教授被正式聘请为凤凰医院集团心血管病首席专家。
　　凤凰医院集团是我国最大的医院连锁集团，拥有一大批国际国内先进的医疗技术人才和先进的管理理念，国际著名心脏外科专家万峰教授担任其麾下的连锁医疗机构北京市健宫医院院长，从国内引进心血管方面有专长的技术人才，在原有的心脏内科和心脏外科基础上组建起来，拥有心内科病房、心外科病房、重症监护病房、导管室、心脏电生理与起搏室、超声心动图室、运动平板检查室、动态心电图室等。有来自全国各地的病人慕名前来就医。
　　今后，胡大一教授将定期来院为心血管疑难杂症患者进行会诊，举办学术讲座，进行工作指导，为广大凤凰医院集团心血管疾病患者提供高质量、放心的服务。（编辑部）

ACC/AHA/ESC2006房颤指南—房颤非药物治疗

凤凰万峰心脏中心特邀专家 李康

　　抗心律失常药物治疗的非长期有效性和潜在毒性激发了心电生理医生对非药物治疗措施预防和控制房颤的不断探索。
外科消融
　　上世纪80年代历经十年的研究得出了外科治疗房颤的关键技术——完全消除心房内大折返同时保留窦房结与心房之间传导功能。外科治疗的理论基础是“折返机制在房颤的形成和维持中起主导作用”的假说，由此推断：心房特定部位的切口可阻滞房颤传导和预防房颤持续。外科手术的发展基于“迷宫术”。
　　外科术式经历了3个发展阶段（迷宫I，II，和III），运用切割和缝合技术确保形成透壁损伤隔离肺静脉，连接手术切割线与二尖瓣环，在右心房产生电学屏障以预防折返性心律失常（房扑或房颤）的持续。据报道二尖瓣手术中行迷宫术的患者随访15年房颤治疗成功率约95%。还有其他一些报道成功率约为70%。保留心房传导功能，联合左心耳切除或缝扎，术后的血栓拴塞并发症发生率大大降低。手术风险包括死亡（作为单独术式施行时不足1%），需永久起博（右房损伤），需再次手术的出血，心房传导功能受损，迟发房性心律失常（尤其是房扑），以及心房食道瘘。
　　虽然成功率很高，但手术需体外循环，所以除了做心脏手术的患者之外并未拓展适应症。目前迷宫术的变通术式正在探索中，包括胸腔镜和经心外膜导管消融。如果这些变通术式能够达到心内迷宫术的有效性且更安全，可能会被更多的房颤患者接受。
导管消融
　　早期的导管射频消融尽量模仿外科迷宫术在心房内膜形成线性损伤。但是成功率仅40%～50%，并发症发生率相当高所以未及推广。研究发现肺静脉内或近开口处常可触发房颤，并证实去除这些起源灶可根除房颤，为导管消融房颤带来生机。初期消融靶点是肺静脉内的解剖区域，一组45例阵发房颤患者的研究，导管消融术后平均随访8个月，62%的患者不再发作房颤，但70%的患者需要多次消融。另一项研究中，术后随访6个月的成功率为86%。随后的研究证实异常电位可来源于右心房和左心房的多个区域，包括左房后壁，上腔静脉，Marshall静脉，界嵴，房间隔，和冠状窦，导管消融逐渐演变为对有选择的病例行左心房线性消融，二尖瓣峡部消融，或二者联合。
　　导管消融技术继续发展，由初期的以肺静脉内的个别异位病灶为消融靶点到环绕整个肺静脉肌肉组织电学隔离。在一组70例患者的研究中，肺静脉隔离术后平均随访4个月，不使用抗心律失常药物情况下，73%的患者房颤不再发作，但29例患者需再次消融方能达到此目标。不过，消融术后2月内可有房颤短时复发。进一步的研究包括在心内超声指引下，使用环状标测导管消融肺静脉前庭隔离肺静脉，据报道阵发房颤消融后2个月80%的患者不再发作房颤或房扑，但在心功能受损的患者消融成功率低得多。另一种术式使用非X线透视导航系统在肺静脉口外环形射频消融。在一组26例患者的研究中，术后平均随访9个月，85%的患者房颤不再复发，其中62%的患者无需服用抗心律失常药物。累计消融病例近4000例，阵发房颤消融成功率约90%，持续房颤消融成功率约80%。
　　另一导管射频消融术式目标为消融复杂碎裂电位，据报道术后1年的成功率为91%。即便是并存心脏疾患和消融术前心室率控制满意的患者，导管消融术后恢复窦性心律可显著改善左心室功能，运动耐力，症状，生活质量（尤其是术后3～6个月）。不过此研究缺乏心衰对照组，另一研究得出房颤导管消融术后心衰和血栓栓塞事件的发生率与死亡率均下降的结论。
　　在经选择的病例，导管射频消融房室结并植入永久起博器与药物治疗相比可改善房颤症状并提高生活质量。10项房颤研究的汇总分析发现消融房室结和起搏治疗后症状和生活质量均改善。虽然这些研究是仍持续房颤的患者，但一致的改善结论提示在介入治疗之前生活质量已受损。
　　除了这些发展之外，导管消融预防房颤复发的长期有效性仍需进一步的研究。目前的资料证实大多数（尽管经仔细筛选）患者术后1年或多年房颤不再复发。但值得注意的是房颤可无症状发作而不为人知，易被患者和医生忽略。因此，目前仍不确定：表面上的治愈是否意味着房颤得以消除？还是转化为无症状阵发房颤？这个区别对于决定有房颤相关卒中高危因素的患者的抗凝疗程意义重大。另外，目前鲜有合并心衰或其他进展中的心脏结构异常疾病的房颤患者消融的远期成功率资料，而这部分患者可能较少获益于房颤不再复发。
　　导管消融的并发症除了心脏导管操作的不利事件之外，还包括与房颤消融直接相关的特殊事件。主要的消融并发症发生率据报道大约6%，包括肺静脉狭窄，血栓栓塞，心房食道瘘，和左房房扑。初期以肺静脉异位病灶为消融靶点带来的高肺静脉狭窄发生率让人难以接受。但随着消融技术的发展进步，肺静脉狭窄发生率已显著下降。目前的术式避免了在肺静脉内使用射频能量，而是在肺静脉口外隔离肺静脉与左心房的连接组织。已有报道使用心内超声检测微气泡的形成来滴定射频能量可降低肺静脉狭窄发生率。
　　栓塞性脑卒中是房颤导管消融术最严重的并发症之一，其发生率0%~5%。强化抗凝可减少消融术中血栓栓塞风险。从有限的剂量比较研究资料推断抗凝力度越大房颤导管消融相关的血栓栓塞发生率越低。
　　心房食道瘘在Pappone的环形消融术和Haissaguerre的肺静脉消融术中均有报道，但非常罕见。此并发症多发生于增加消融左房后壁时，此操作增加了心房穿孔危险。典型表现包括突发神经症状或心内膜炎，绝大多数案例不幸死亡。与消融术式相关的并发症——房颤消融治疗可形成左房房扑，需要进一步消融。
导管消融治疗房颤未来的发展方向
导管直接消融治疗房颤对于药物或电转复恢复窦性心律无效的大量房颤患者意味着可获更佳治疗。目前有限的研究证实对于有选择的房颤患者导管消融有益，但导管消融最佳位置尚无定论，治疗绝对成功率也无足够证据。判断什么样的患者能够从导管消融获益，必须权衡潜在的益处和短期及长期的风险。各个心脏中心的成功率和并发症比例有差异，原因是多方面的：入选患者的危险因素，房颤模式，判断消融成功的标准，随访时间，技术水平等。连续病例的登记必须沟通且清晰并前瞻性地判断预后。双盲试验几乎不可能进行，但还是需要做随机试验在单盲于治疗方式情况下评价预后。综合评价各种消融术式的优势和劣势应该包括生活质量评估和与药物节律控制策略相比较，以及如消融不成功，与房室结消融并起搏的频率控制策略相比较。经过相对长时间的观察和比较，方能判定侵入性治疗策略和保守治疗策略孰为更佳选择，才能为将来的临床指南提供有价值的证据。
起搏抑制房颤
　　已有几项研究评估心房起搏（单右房起搏或心房多部位起搏）预防阵发房颤复发的作用。对于症状性心动过缓患者来说，起搏心房与起搏心室相比发生房颤的危险较低。对于窦房结功能减退但房室传导功能正常的患者来说，几项随机试验的研究结果表明心房起搏或双腔起搏就预防房颤来说优于心室起搏。窦房结功能减退患者心房起搏能够预防房颤的原因包括：防止心动过缓导致的复极离散和抑制发生房早。另外心房起搏和双腔起搏维持房室同步，防止了导致瓣膜关闭不全和心房电生理改变的室房逆传。而对于植入了双腔起搏器因房室传导系统异常不能避免心室起搏的患者来说，心房起搏是否更优尚无定论。对于心动过缓需起搏治疗的患者来说，虽然心房起搏与心室起搏相比发生房颤和脑卒中的风险更低，但是以起搏作为预防房颤复发基本治疗手段证据尚不足。
植入式心房除颤器
　　过去十年里关于体内房颤转复器的研究是个热点。一项研究入选290例左心室射血分数＞50%且4种抗心律失常药物治疗无效的房颤患者，植入具有心房感知和除颤并心室感知和起搏功能的装置，进行了一系列基础和临床研究来探索可耐受的电击强度。93%的患者转复窦性心律。因房颤一有发作即可得到及时处理，房颤发作的间期延长。几种具有双腔除颤和双腔感知起搏功能的起搏装置能够低或高能量放电治疗房性和室性心律失常。
　　心房除颤器的一项与有效性无关的主要缺点：1J以上的放电使多数患者感到不适。适宜植入心房除颤器的较少发作但难以耐受房颤的患者同样适宜导管消融治疗。因此，植入式器械仅有限地应用于左心室功能减退需植入心室除颤器的患者。