脑钠肽在心力衰竭诊断及治疗中的作用
袁昕 博士 凤凰万峰心脏中心

　　摘要:目前，在美国大约有五百万人患有充血性心力衰竭，且每年大约有500000的新增病例。在欧洲，症状性心力衰竭的发病率在0.4％到2％之间。我国的慢性心力衰竭的发病率也在逐年升高。慢性心力衰竭的发病率如此之高,且仅靠病史、查体及传统的辅助检查并不能早期快速的诊断心力衰竭,因此如何快速而准确的诊断心力衰竭且找到一种行之有效的治疗方法就显得尤为重要。而脑钠肽对于心力衰竭的诊断,鉴别诊断,预后及治疗有很重要得作用.本文对近几年国内外对于脑钠肽的研究成果做一综述.
1脑钠肽名称的由来及其生物学特性：
　　脑钠肽之所以被称为脑钠肽是因为该物质最初是从猪脑中提取出来的。[1]它是人类内源性分泌的利钠肽家族的一员。脑钠肽是由32个氨基酸多肽链组成的,同时具有钠肽家族所共有的17-氨基酸二硫化物环[2,3]。脑钠肽是由心室对心室容积和压力得增加做出得反应而分泌的一种心源性激素[3-5]。因为血清脑钠肽的来源是心室，因此脑钠肽也许是在评价心室功能异常方面比其它钠肽物质更有敏感性和特异性。研究表明：左心室功能异常的病人脑钠肽升高，且与NHYA分级及预后相关联[6-10]。
2血清脑钠肽浓度的影响因素：
2.1肥胖:
　　Mehra[11] 等人第一次证明肥胖可以影响慢性心力衰竭患者脑钠肽的分泌.他们进一步发现肥胖和血清脑钠肽浓度之间存在明显的负相关.心衰患者典型的症状和体征不一定经常存在，尤其是对那些肥胖病人。肥胖病人的体型也许会掩盖水肿，在听诊过程中也会掩盖心音和呼吸音。比如：Daniels[4]等人的研究表明:有高体重指数的病人病例中记载杂音和水泡音的情况较少，也很少有明显的颈静脉压明显升高。因此我们在应用脑钠肽来诊断心力衰竭时应综合考虑患者有无肥胖等因素的存在.
2.2性别,年龄及种族:
　　Maisel[12] 等人通过研究发现:以呼吸困难为主诉而送到急诊科的病人,他们的脑钠肽水平不受年龄,性别及种族的影响.因此我们在利用脑钠肽诊断心力衰竭的时候可以不考虑性别、年龄及种族对脑钠肽的影响.
2.3运动:
　　McNairy[13]等人通过研究发现:剧烈运动的时候脑钠肽浓度仅发生轻微的变化,这一点排除了一个普通病人因为运动而引起脑钠肽浓度升高而被误诊为心力衰竭.运动并不能影响患者的脑钠肽浓度.因此,如果患者的血清脑钠肽浓度发生了明显的改变,可以说明该患者的机体状况确实发生了改变.
3脑钠肽在心力衰竭诊断及预后中的作用：
　　在急诊室里,对于那些有效的筛选诊断检查中,必须有很高的排除性诊断价值,使得临床医生能快速的排除一些严重的疾病.[14]脑钠肽在血清浓度为(50-100pg/ml)时就有很强的排除性诊断价值, 同时在血清浓度为(400-500pg/ml)时还具有很高的诊断价值.Davis[15] 等人检测了52个呼吸困难病人的血清ANP和BNP,发现病人刚入院时的血清BNP浓度比射血分数及血清心房利钠肽更准确的反应了患者最终的诊断.Dao[16] 等人是第一个用快速检测法来检测入住他们急诊中心的250个以呼吸困难为主诉的病人血清脑钠肽浓度.急诊科的医生被要求在不知患者脑钠肽浓度的情况下对患者呼吸困难是否为心力衰竭所引起的做一评估.结果发现诊断为心力衰竭的病人(N=97)的平均脑钠肽浓度为1076±138 pg/ml, 而非心力衰竭组(N=139)的脑钠肽浓度为38 ±4 pg/ml。最关键的一点是最终确诊为肥源性呼吸困难的病人的脑钠肽浓度(86±39 pg/ml)比诊断为心力衰竭的病人的脑钠肽浓度(1076±138 pg/ml)低的多.最近一项研究显示:NT-proBNP在门诊心力衰竭病人人群的危险分层中优于其它各项检查方法,甚至优于当前心力衰竭预后的金标准--最大耗氧量.[17]
4脑钠肽在诊断心力衰竭中与传统检查相比较的优越性。
4.1脑钠肽在诊断心力衰竭中与X-线胸片的比较。
　　就诊于心内科和急诊科的急性呼吸困难的病人，胸片是一种快速低廉的明确心力衰竭和左室收缩功能障碍的有效方法。[18]X线胸片是急性呼吸困难病人的常规检查。[19]Knudsen[20] 等人通过研究发现:急诊科以呼吸困难为主诉的病人,血清脑钠肽水平和胸片在早期诊断心力衰竭中起到了一个互补的作用.
4.2脑钠肽在诊断心力衰竭中与心脏彩超的比较。
　　尽管多普勒超声用来被衡量左室舒张充盈动力学，这项检查技术的局限性提示我们应该寻找其它检测舒张功能不全的客观性指标。[21]对于那些收缩功能正常的病人，目前没有那项抽血化验可以快速的反应病人同时合并有舒张功能不全。[22]脑钠肽不仅能反应心脏收缩功能不全，或许同样能反应舒张功能不全[23－24]。而除级个别病人以外，仅凭病史、体格检查、胸片、心电图并不能区分收缩性心力衰竭及舒张性心力衰竭[21,22,25]。Lubien E [26] 等人通过研究发现收缩功能正常的病人，升高的脑钠肽水平可以准确诊断出心脏彩超所反映的心力衰竭，不论该病人有心力衰竭的病史还是症状。尽管脑钠肽水平不能区别收缩性和舒张性心力衰竭，在心脏彩超显示收缩功能正常的病人中，低水平的脑钠肽能够排除心脏彩超能显示的临床症状明显的舒张功能异常。另一方面，收缩功能正常而脑钠肽水平升高的病人，尤其是那些有心力衰竭病史的老年病人，升高的脑钠肽水平与心脏彩超所显示的舒张功能异常是相关联的。综上所述，脑钠肽与心脏彩超结合，可以有效的区别舒张性心力衰竭和收缩性心力衰竭，从而对治疗心力衰竭起很大的指导作用。
5脑钠肽的基因重组药物Nesiritide(奈西立肽)在临床中的应用。
　　脑钠肽的基因重组药物Nesiritide(奈西立肽)是第一种得到美国FDA批准用于治疗矢代偿性心力衰竭的人工合成的脑钠肽,与心室对压力增加而分泌的内源性脑钠肽有相同的氨基酸序列.[27-28]
5.1奈西立肽在治疗心力衰竭中的作用:
　　脑钠肽的药理作用,包括扩张血管、利钠利尿、抗纤维化及松弛,这些都使脑钠肽成为治疗矢代偿性心力衰竭的很好的选择.[29,30]在矢代偿性心力衰竭病人的临床试验中, 奈西立肽被证明可以降低血压、血管抵抗力、和左室充盈压、 而不引起反射性的心率增加—二者综合起来可以降低心肌需氧量.[31-34]
5.2奈西立肽的副作用：
　　研究证明脑钠肽可以引起剂量依赖性的低血压,这使得它在收缩亚低于正常的病人中的应用受到了一定的限制.[31-33]
5.3脑钠肽治疗心力衰竭的机理:
　　为什么在内源性血清脑钠肽升高的情况下给予外源性脑钠肽仍能改善心力衰竭患者的血流动力学指标及临床症状这个问题仍然没有得到明确的解释。这个问题还有待我们进一步研究。
尽管脑钠肽对心力衰竭的诊断,鉴别诊断,及治疗等起着很重要的作用,但我们在诊断心力衰竭的时候仍应结合患者病史,症状,体征及传统辅助检查,且对于奈西立肽为何能改善心力衰竭症状的机理等仍需进一步研究及探索。