心电图仍然是心血管医生最好的朋友
易忠 博士 编译自Circulation

　　病例
　　男性，22岁，既往体健，主诉在休息时突发“晕厥”，此前他因与朋友的争执而异常愤怒。体检未发现异常，但12导联心电图提示有Brugada波（图示），过去他从未做过心电图检查。Holter亦显示有典型的Brugada样改变，余未见异常。家族中否认类似病史。目前当地医院考虑为该患者安装可植入式心脏自动转复除颤器（ICD）。

　　　　　　　　图 患者体表12导联心电图显示典型的Brugada改变
背景
　　过去几年，人们对心电学又产生了浓厚的兴趣。我们在此列举一些每天发生在实际临床工作中、通过体表12导联心电图检查可立即得到诊断或得到对临床有指导意义结论的情况。
猝死高危患者
　　尽管>90%的猝死患者并未发现心脏结构或功能的异常，但仔细检查患者体表心电图的QRS波时限、电压以及QT间期、纠正的QT（QTc）间期，将有助于识别一些心脏猝死高危患者。在鹿特丹研究中入选年龄≥55岁的患者，调整了其他危险因素后，男性患者QTc>450ms，或女性患者QTc>470ms，其死亡率将增加3倍，QTc延长是心脏猝死的独立危险因素；此外，雷基亚比克研究亦表明：QRS波电压增高可预测女性患者发生院外猝死的危险性，但对男性患者发生院外猝死的；对疑诊冠心病的患者，合并左前分支阻滞会增加心律失常猝死的风险。
心脏猝死复苏成功的患者
　　因快速性室性心律失常而发生猝死且发作前无前驱症状的患者，常常很容易复发。因此有必要对这些患者进行长期预防性治疗。此外，尽管传统的经验认为特发性室颤患者发生心脏性猝死的危险性不高，Wever和Robles却在一项平均随访>6年的研究中发现，43％特发性室颤患者再次发生了有生命威胁的事件。他们指出，特发性室颤生存者也是高危患者。
预激综合征
　　许多预激综合征患者体表心电图可以看到心室提前激动。随访发现，预激综合征患者心脏猝死危险<1/1000。几乎所有的预激综合征患者在事件发生前会出现各种心律失常，其中约1/10患者以心脏猝死为疾病的首发表现。
促心律失常性右室发育不良
　　促心律失常性右室发育不良的心电图表现是：右束支阻滞、V1～V3导联S波上升肢≥55ms,与疾病的严重性密切相关，容易导致室性心动过速。这些患者中83.9%出现心电图异常。患者研究了130例患者，平均随访8.1年，期间有24例患者死亡。所有患者死亡都曾有室速发作史。在调整了性别、晕厥病史、胸痛、室速发作史、QRS波离散，临床上右室和/或左室功能不全仍然是预测死亡的独立危险因素。该综合征是逐渐发展的，在诊断疾病后的6年内，几乎所有的患者体表心电图都出现异常改变。
QTc间期延长
　　无论黑人、白人、男性或是女性，QTc间期延长均增加冠心病和心性死亡率，在公众动脉粥样硬化危险（ARIC）研究中发现，心电图上的QTc间期延长，可能是小面积心肌微梗死的结果。研究者认为QTc间期延长是动脉粥样硬化的一个亚临床标志，在这组研究中，有三分之二的心脏猝死与QTc间期延长有关。研究者发现，在55－68岁，以及≥68岁年龄组，QTC间期延长的程度与心性猝死的发生呈正相关。由于QTc间期延长是一些抗心律失常药物的作用结果，因此有必要对这些患者做进一步精确的临床和心电图随访。
短QTc间期
　　心电图QTc间期≤300ms而心脏结构正常的患者，在临床上诊断为“短QT综合征”。其特点是患者无心脏结构异常、有心脏猝死家族史、临床上表现为或多或少的心律失常事件。是一种家族遗传性可引起猝死的疾病，临床医生应充分认识该类疾病。
Brugada 综合征
　　Brugada综合征，是一种可以引起室速/室颤的从而引起心脏猝死的心律失常源性异常。12导联心电图诊断是根据右束支阻滞图形、右胸导联V1－V3的ST段抬高≥2mm。对于心电图有Brugada特征性心电图改变、但临床上没有心脏猝死事件发生的患者，在12个无创检测指标中，自发出现的胸前导联ST段抬高对随后19个月随访期内发生的心脏猝死最强的预测指标。然而，由于很多良性和恶性的病理生理情况都可伴发ST段抬高，有时鉴别诊断有一定的难度。
非心脏外科手术
　　冠心病患者进行非心脏外科手术前需要对患者的临床情况进行评估，这当然也包括进行12导联心电图检查。Jeger及其同事进行了一项相关研究，他们应用体表12导联心电图评价冠心病患者非心脏手术的风险。结果发现，在调整了其他临床情况后，ST段压低和心率增快是各种原因死亡的独立危险因素。心率增快还是患者术后两年内不良心脏事件的独立预测指标。心电图的预测价值独立于临床发现，而且早于缺血事件的发生。
无症状的患者
　　像在哥本哈根心脏研究中入选的一些无症状、但心电图提示心肌肥厚、ST段下移、T波倒置的患者，经过调整年龄等因素后，发生心肌梗死的相对危险为3.78，发生缺血性心脏病的相对危险为4.27，7年随访中发生心血管疾病的危险度为3.75。根据这些结果，他们认为：发生伴有心电图这些异常改变的患者，即使无临床症状，也应和其他经典的危险因素一样成为冠心病事件的危险因素而接受危险评估。
女性患者
　　与广泛流传的误解认为心电图在女性患者中的预测价值有限的观点不同，对于女性患者，心电图在危险分层中的价值与男性患者的相同。Rautaharju 及其同事研究了心电图5个变量后发现，其在男女两种性别中对死亡的预测有同样的价值。
未确定的心梗
　　未确定的心梗大大增加冠心病危险，因此未确定心梗的诊断具有重要的临床意义。有几项研究的分课题中探讨了心电图在诊断未确定心梗中的作用。Ammar及其同事分析了不同的心电图标准在诊断未确定心梗中的敏感性较高(91.9%到97.5%)，而特异性仅有(20.8%到29.7%)。在英国心脏研究中，心电图诊断未确定心梗的敏感性仅有37%。在该项研究中，调整了年龄因素后，50岁未确定心梗患者15年无新的主要心血管事件的比例为52％，而已确定心梗患者的仅为44％。
心梗后患者
　　心梗患者再灌注治疗/血运重建后合并QRS波增宽（≥120ms），是多因素分析中总死亡率增加的最强的预测指标（危险比为4.0，95％可信区间为2.3到6.9）；对晚期死亡的预测，尤其是对合并左室射血分数≤30％的患者，QRS波时限增宽是最强的预测指标。
心脏同步化治疗
　　心室同步化治疗患者选择是QRS≥120ms、EF≤35％、纽约心功能分级III到IV级、窦性心律、尽管经过最强效的抗心衰药物治疗仍无法控制的缺血性或非缺血性心衰。甚至可以通过测量QRS波时限评价心室同步化治疗的效果。根据Lecoq及其同事的一项在多人种进行的研究中，临床表现、各种心电图参数以及双室起搏后QRS波时限缩短的程度是临床上心室同步化治疗疗效的独立预测指标。
心衰
　　14％－47％心衰患者心电图可见QRS波时限增宽。左侧室间传导延迟预测患者更容易发生快速性心律失常、更严重的基础心脏病、更低的左室射血分数、更差的预后、以及更高的各种原因死亡的风险。36个月的随访中发现，QRS波宽度≥120ms、QRS波在120－160ms、QRS波≥160ms，三组的死亡率分别为20%，36%，和58%。QRS波的平均振幅和QRS波振幅的总和是缺血性左室功能不全患者多巴酚丁胺负荷试验阳性的唯一预测指标。慢性心衰的患者，QRS波时限＞140ms和QRS波时限≤140ms，无事件存活率分别为60％和90％。这项心电图指标是进一步超声心电图平均患者预后的补充。
　　在一项以心电图和β－利钠肽作为老年心衰患者左心收缩和舒张功能不全的筛查工具的研究中，单独应用心电图在预测左室收缩功能不全的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值分别为96%，79%，100%和26%。
高血压患者
　　高血压患者合并心肌劳损，表现为ST段下斜型抬高以及V5、V6导联T波与主波方向相反，会增加进展为心衰和心衰死亡率的风险，即便是在经过强有效药物治疗血压下降的患者。提示对高血压合并心电图心肌劳损改变的患者，需要更强有效的药物降压，以减少发生心衰危险和心衰死亡的危险。心电图提示有左室肥厚劳损的患者随访心电图发现，减少左室肥厚的程度可以减少心血管事件的可能。
结论
　　12导联体表心电图可以在心脏发生结构变化前显示心脏的病理变化。心电图已为过去几代心脏科医生提供的重要的价值，它仍将继续为心血管医生提供重要的信息。临床医生应将这可为临床提供重要而可靠的信息的工具继续发扬光大。心电图仍然是心血管医生最好的朋友。