微创冠状动脉搭桥的新概念
凤凰万峰心血管中心医院 万峰 教授

　　在过去的数年里，避免体外循环所带来的益处已被心脏外科界所广泛认知，一系列详细的报道已经证明了非体外循环冠脉搭桥（OPCAB）手术给冠心病人所带来的良好的临床效果。因此，一些专家曾相信OPCAB将会迅速取代常规体外循环下CABG（cCABG）手术而成为冠心病外科治疗的主要选择，然而，尽管其被不断推广应用和数量增加，但OPCAB手术没能达到其早期预期的理想，我们认为这与以下因素有关：
　　首先，和所有新技术发展的特征一样，在其被接受前，OPCAB手术必须显示出与标准cCABG同样的效果，其次还要能带来额外的益处。一系列详细大组的病例报道已经证明了OPCAB手术至少和标准的cCABG有着同样的疗效，但所期望OPCAB带来的额外益处仅在小组的病例报道中出现。
　　另外，OPCAB是一项有一定技术要求的手术，毫无疑问它是有学习曲线的。移植血管桥的通畅率是评价其最重要的指标，因为单纯对临床上疗效的辩论是不科学敏感和不可以接受的指标。到目前除了冠脉造影外几乎没有可靠的方法证明血管桥通畅，最近一些无创的工具如：超声多普勒、红外线、荧光技术等已经成为各医疗机构检测血管桥通畅率的重要手段，这将大大有助于提高那些在OPCAB手术学习曲线早期的外科医生们的热情和信心。
　　不幸的是，我们最近看到适合冠脉搭桥尤其是OPCAB手术的病人的数量在逐步下降，这主要是因为随着经皮导管技术的广泛的应用，冠脉介入技术已经夺走了心脏外科的单支和双支病变的病人，而这些病人、特别是对在学习曲线早期的外科医生、是最理想的OPCAB手术候选人。更难过的是，在我们的医院大部分冠脉条件很好的病人都被心脏内科放了支架，而转到外科的都是些条件很差、血管纤细和弥漫病变的病人。然而，如果我们预测正确的话,目前广泛而无节制的导管冠脉介入技术的应用将在不久的将来产生大量冠脉再狭窄病人，这必将给心脏外科带来相当数量OPCAB手术。
　　自上世纪90年代末的重新认识和开发以来，OPCAB一直在寻找它的定位，实际上以前的心脏外科技术从来没有象OPCAB一样受到如此多的争议，这个技术的倡导者认为OPCAB能为病人带来提高生存率、减少费用、缩短住院时间甚至降低死亡率的益处；另一方面，它的反对者和批评者害怕和关注再血管化的完全性、吻合口的质量和血管桥的长期通畅率。数十年来心脏外科医生已习惯于在体外循环下的安静心脏上完成精致的冠脉吻合口，病人最终为静止和无血的术野所付出的代价是体外循环的副作用所产生的后遗症，包括血液的破坏、一系列炎性反应的激活、非波动性血流、可能的气栓或微栓、特别是来自主动脉的粥样硬化斑块脱落的栓塞。OPCAB再发展的主要目的就是要避免这些体外循环所带来的有害结果。
　　所以，我们如何看OPCAB的现状呢？最近的外科技术进步和有效的稳定装置的研发已经使OPCAB手术成为与cCABG一样有效地治疗冠心病人的标准术式，我们不认为OPCAB和cCABG技术间有什么冲突，因为单一技术不可能对所有病人都是最佳选择。根据科学的询证资料，我们认为OPCAB手术更适合于高龄、呼吸功能或肾功能障碍、弥漫动脉病变、进行性缺血性心肌病等患者。目前，这样的重症病人占我们日常外科搭桥病例的30%。
　　面对未来，我们相信目前的OPCAB手术将是持续地为冠心病人提供的一种标准治疗方法。随着更有效的稳定装置和先进的手术器械的开发，将帮助年轻的外科医生更加容易掌握此技术，另外，我们也相信现在的OPCAB技术必将成为里程碑和通向理想微创外科的阶石——例如完全腔镜下的非体外循环冠脉搭桥术。最新的经验已显示腔镜下的OPCAB是非常难以操作的手术，所以，似乎要达到此目的将依赖于有关冠脉吻合技术的进展和大量的培训。
　　谁能最受益于OPCAB技术？它对高危病人有益吗？它能改善低危病人的结果吗？所有这些问题已不再是谜。在过去的几年来极其重要的是我们所得到的积累的大量证据已经证明了OPCAB的安全性和有效性。有关质疑OPCAB手术的不确定的年代已经过去了——现在是向前迈进的时代了。我们应满怀信心去探索、去迎接新的挑战。
　　未来的问题将是如何用最小的创伤来达到尽可能长久的疗效，最小的创伤手段应包括：小切口、胸腔镜下、非体外循环、无主动脉壁钳夹、腔镜取血管以及杂交技术等等；期望长期疗效的措施包括：全动脉化、无创血管采取技术、8-0缝线、术后处理（防痉挛、抗血栓）。单纯地抢时间、将血管连接上、吻合口不出血就行的匠人模式早已不是我们的目标，病人所需要的是畅通无阻的长期移植血管的通畅率，而这样的15-20年的长期通畅结果是我们用全动脉桥、8-0线的精致吻合技术就能在绝大部分病人上达到，这将是介入技术远远难以企及的理想结果。
　　数十年来的科学严格的循证资料已证明的标准外科术式，为什么一夜间被科研数据尚不充分的支架介入技术攻城略土呢？我们同时面临着科学与伦理、资本与循证医学的竞争和挑战！

经皮冠状动脉介入治疗：是否需要心外科待命？
凤凰万峰心脏中心医院特邀专家 杨进刚 杜兰芳

　　American Journal of Cardiology杂志在2月份发表了ACC国家心血管数据注册研究（NCDR），显示在美国没有心外科待命而进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院正在增加。Dehmer等报告，在2001年1月至2004年12月期间，449家医院中39家（8.7%）在没有心外科待命的情况下开展PCI工作，2005年，这一数字升至16%（75/463）。同期，没有心外科待命的情况下开展的急诊和择期PCI工作也成比例的增加。作者认为，尽管美国制定的指南反对在没有心外科支持的情况下进行PCI治疗，但是这种情况还是越演愈烈，在此情况下，美国心血管造影和干预学会（SCAI）在近期发表专家共识，就此引起了争论。（Am J Cardiol.2007,99:329）
AHA和ACC的态度:反对
　　美国AHA和ACC两个最大的心血管学会的“当家”明确表示反对这项专家共识。AHA主席Gibbons认为，SCAI的专家共识与学会制定的PCI指南不一致。ACC主席Nissen也明确表示反对这项专家共识。他认为当你为一种行为制定标准时，实际上是在鼓励这种行为。他再次强调了现有指南不认可没有心外科待命的医院进行PCI治疗，ACC也没有准备讨论什么条件的医院可开展这项工作。但他也认为，当以一种审慎和控制良好的方式积累了充足的证据之后，指南大可能改变。
　　ACC/AHA强力推荐实施PCI时有待命心外科存在：
　　I类
　　1.择期PCI应在年操作量>400例的机构，由年操作量> 75例的术者且有待命外科的情况下实施（证据水平：B）
　　2.急诊PCI应在有待命外科的情况下进行。（证据水平：B）
　　II类
　　对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者实施急诊PCI，当满足下列条件时，可考虑在没有心脏外科的情况下进行：由年操作量>75例的术者进行，最好是每年至少为11例STEMI患者实施过急诊PCI的术者进行，有一个经验丰富的介入团队，导管室设施装备完全，必须有一套完善的机制能让患者在有血液动力学支持的情况下迅速转运至附近医院的心脏外科。在没有待命外科的情况下实施急诊PCI仅限于STEMI患者或心电图有新发生的LBBB的心肌梗死患者，且应在每年至少实施过36例急诊PCI的机构，由年操作量>75例的术者迅速完成，要求进门—球囊扩张时间为90±30分钟。(证据水平：B）
　　III类
　　1.择期PCI不应在没有待命外科的机构实施. 证据水平：C)
　　2.急诊PCI不应在既没有待命外科又没有完善的转运患者机制或没有适宜的血液动力学支持设备的机构实施，也不应在每年实施急诊PCI<36例的机构，由年操作量<75例的术者进行。(证据水平：C)
　　荷兰：荷兰介入协会对于实施急诊PCI时是否需要待命外科存在争论，但它推荐有待命外科存在，而且有可能做到在导管室内随时与心外医师探讨。
　　中国：我国于2005年3月由卫生部颁布了心血管病介入诊疗管理办法，该办法规定从事心血管介入诊疗的医疗机构应具备有胸外科。这可能是考虑到了我国心外科发展相对落后的情况，但胸外科医师能否处理PCI并发症值得怀疑。其实很多国家在这个问题上有很多争论，也有一些具体的章程和办法，我们可以予以借鉴。我国人口基数大，冠心病患者绝对数多，在未来的几年内PCI的例数还将有迅速的增长，完善准入制度是提高介入质量的关键。 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　张银合摘自《医师报》

面对猝死，我们准备好了吗？
凤凰万峰心血管中心医院 凌云鹏 博士

　　被誉为“中国相声精神”的一代相声大家马季的溘然辞世，留给中国亿万观众很大遗憾；就在马季去世的第二天，土库曼斯坦总统萨帕尔穆拉特·尼亚佐夫也因心脏猝死去世。马季和土库曼斯坦总统的相继离世引起了人们对生命和健康的进一步关注：什么是猝死？面对猝死，我们准备好了吗？

什么是猝死？
　　猝死是指看似健康、病情稳定或正在改善的病人，突然发生的非暴力性、未能预料的瞬间自然死亡。猝死发病突然、进展迅速，死亡发生在症状出现后1小时内。

猝死是一种罕见的情况吗？
　　不是。猝死每天都在发生，不仅可以波及老人，现在年轻人甚至青少年、儿童猝死的屡屡发生，运动员猝死也常常发生在体育竞技场上。我们熟悉的海曼、古月、高秀敏等人都是因心脏性猝死相继去世的。
　　根据美国的统计资料，猝死在包括车祸、自杀、恶性肿瘤等各种原因的总死亡中占20％，是仅仅排在肿瘤死亡（占23％）之后的第二大死亡原因。
　　猝死中有75％病人为心脏性猝死。而心脏性猝死中又有88％都是由恶性室性心律失常引起。美国每年有250－350万心脏猝死的病人，而在中国，据不完全统计，每年心脏猝死的病人达到160万。

什么人容易发生猝死？
　　有心脏病人群的猝死率是普通人群的4－6倍。各种心脏病都可能发生心脏猝死，其中冠心病、心衰、肥厚型心肌病、遗传性离子通道病、先天性心脏病等最常见。
　　1） 冠心病是最常见的原因，尸检证实90％的心脏猝死病人有冠心病，而50％以上的心脏猝死病人在猝死发生前没有冠心病的临床表现。
　　2） 心衰病人容易猝死，大约50%的心衰病人的死亡形式为猝死。
　　3） 肥厚型心肌病是35岁以下发生心脏性猝死最常见的原因，年轻或儿童的肥厚型心肌病病人，如果反复发生不明原因的晕厥，其心脏性猝死的发生率很高。
　　4） 一些遗传性离子通道病，如长QT综合征、Brugada综合征也是以反复恶性室性心律失常、猝死为主要表现的，其中Brugada综合征是东南亚年轻男性最常见的猝死原因。
　　5） 既往有心脏性猝死容易再次发生心脏猝死。30％－50％的心脏性猝死存活者在1年内可能会再次发生猝死。
　　当然，猝死也常常发生在看似健康的年轻人，甚至儿童，运动员猝死的悲剧常常发生在体育竞技场上。在一些诱发因素的作用下一些看似健康的人亦可突然发生猝死。　　

猝死有没有诱因？什么诱因可以导致猝死？
　　有。过度紧张疲劳、剧烈的情绪波动、持续吸烟、熬夜，长时间过高水温洗澡，用力大便，暴饮暴食、天气寒冷等都可能诱发猝死。还有些离子通道病如长QT综合征等，剧烈活动、夜间电话铃声、游泳等都可能是猝死的诱因。另外，凌晨是猝死的高发时段。

猝死前有没有先兆？
　　有。大部分病人在心脏性猝死前数日、甚至数月就有征兆，即有胸闷、胸痛、憋气、头晕、心慌、气短、出大汗、浑身乏力等不适，有些病人还会出现类似消化系统的表现：恶心、呕吐、腹泻。

出现这些先兆了，我该怎么办？
　　一旦出现这些先兆，应立即或及早到正规医院就诊，否则可能发生不可挽回的悲剧。就在前几天我院有一位86岁女性病人出现了全身不适伴胸闷、压榨感，考虑为不稳定型心绞痛，劝其立即住院，可病人坚决不同意，只接受了动态心电图（Holter）检查，结果在夜间发生了猝死。Holter记录了病人发生猝死的全过程：病人反复多次出现ST－T段异常，发生了2阵室速，第一阵室速发生后持续10秒能自行转复为窦性心律，而第二阵室速由一个特别早的室早（出现R on T现象）诱发，并迅速蜕变为室颤，室颤波逐渐变弱，最后出现心脏停搏、死亡，从室速出现到死亡前后总共只有13分钟。
　　中青年人一旦发生上述症状，比老年人更容易发生猝死；而中青年人工作压力大、工作节奏快，这时候往往把发生的先兆症状忽略了，以为是工作累了或者没有休息好，而导致悲剧发生。因此，提醒广大中青年朋友一定要对上述症状保持警觉，一旦出现，应尽快赶到正规的医院进行检查及时治疗。

旁人发现猝死病人，该如何处理？
　　应立即争分夺秒地进行现场心肺复苏和电除颤（如果周围有除颤仪）。心跳呼吸骤停病人，发现得越早，心肺复苏术开始的时间越早，存活率就越高。心室颤动或心脏停搏发生3秒钟后，人就会因脑缺氧感到头晕；10－20秒钟后，就会出现意识丧失；6分钟后脑细胞就会出现不可逆转的损害，进入脑死亡阶段。时间就是生命，每延迟一分钟，抢救的成功率下降7～10％，因此抢救必须分秒必争。一般人的最佳黄金抢救时间为4至6分钟内，如果在6分钟之内得不到抢救，病人随即进入生物学死亡阶段，生还希望就极为渺茫。
　　一旦遭遇猝死，人们往往显得六神无主，慌乱不堪，第一反应多是打电话给120。但这种方式反而会延误病人的抢救，错过最好的抢救时机，是救治猝死的一大误区。
　　对于心脏骤停的病人，我们不要“分秒必争”地赶往医院，而应立即就地开展抢救。快速解开病人的上衣，用拳头对准心脏击打1－2下（起到一定的除颤作用），心跳可能因此而恢复。如果拳击数次无效，应立即改为胸外心脏按压和人工呼吸。在实施急救的同时，旁边的人应立刻拨打120急救电话，向医院求援，以进一步除颤和高级心肺复苏治疗，因为室速很容易蜕化为室颤，而室颤很容易变为心脏停搏，除颤是唯一有效的治疗方法，而除颤必须在室速、室颤期才有效。

猝死能不能预防？
　　能。因为一旦发生猝死，抢救的成功几率很低。在猝死方面水平最高的美国每年有250－350万心脏猝死的病人，对猝死研究投入了大量的工作和资金，也只有其中5%的病人能有幸存活。而简单的预防则可明显减少猝死的发生。

如何预防呢？
　　1．定时体检。无论心脏病患者还是自觉身体健康的人，都应定期进行体检。以发现一些具有发生心脏猝死潜在危险的患者，如Brugada综合征、长QT综合征等患者，都可以通过普通心电图检查或电生理检查发现。
　　2．养成及时就医的习惯。尤其在冬季，当胸闷、胸痛发作次数增多、程度加重或持续时间延长，就应引起足够的重视，立即去就医，最好做冠状动脉造影，根据造影结果再制定治疗方案，如此就能在很大程度上避免发生严重后果。
　　3．健康的生活方式。
　　　1）平衡膳食：多食富含植物纤维的粗粮、蔬菜，增加维生素的摄入，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜过饱。控制体重，防止肥胖。
　　　2）戒烟：吸烟者的冠心病发病率较不吸烟者高3.6倍。连续吸烟可直接导致猝死。
　　　3）避免精神过度紧张：精神紧张可使血压升高，心脏负担加重。精神过度紧张还会诱发心律失常，老年人情绪激动很容易诱发心肌梗塞、脑出血、脑梗塞等意外。
　　　4）生活规律、起居有常:按时起床，定时进餐，适量锻炼，按时睡眠，适当休息，注意劳逸结合。
　　　5）适量运动、避免过度:适量的体育锻炼可以改善心血管功能，使身体的血液循环和微循环得到改善。步行是最简单而安全的运动。
　　　6）天冷要注意保暖，以免着凉；不宜快速喝入大量冰凉饮料，以免诱发冠脉痉挛。
　　　7）保持大便通畅。避免使劲大便诱发心肌缺血猝死。
　　　8）随身携带急救的药物。如阿司匹林，硝酸甘油等药物，一旦发生，可立即舌下含服硝酸甘油并立即嚼服0.3g阿司匹林片。
　　4．感觉不舒服，而不方便住院的病人可进行遥测心电监测（电话心电图），使得不舒服时能及时将心电信号传输给医生，给出专业诊断和处理策略。

医生和社会该作些什么？
　　在送往医院前，做有效的心肺复苏急救，可大大增加抢救成功率，降低死亡风险。危险和灾难也许会随时降临，推广和普及心肺复苏方法以及相关的急救知识非常重要。而在中国，目前猝死相关的急救知识缺乏已成普遍现象。普及相关知识、完善一些重要场所的急救措施（如体外自动除颤仪）迫在眉睫。同时，在机场、火车站、电影城、大型购物中心等一些重要公共场所安置体外自动除颤仪，对警察、消防人员、出租司机及普通公民进行心肺复苏和除颤的相关培训，可以提高猝死抢救成功率，让更多的病人和家庭免于灾难。