房颤： 一种发病率被低估了的疾病

　　美国心脏协会快报（达拉斯，7月4日）——房颤的发病率以一种惊人的速度上涨。据循环杂志（美国心脏协会杂志）统计，预计到2050年，将有一千六百万美国人被诊为房颤。
　　明尼苏达州的房颤资深专家，Mayo临床医学院的Teresa S.M. Tsang博士指出：“房颤是影响公众健康的一个主要问题，急需引起重视。房颤及其并发症明显降低了生存率和生活质量。从公众健康角度考虑，理应提醒医务界对该问题的注意。”
　　房颤是一种心律失常，当发生房颤时，心房不规则颤动而不是规律、有效的搏动。这种状态将增加脑卒中、心功能衰竭、认知障碍及早死发生。
以前认为美国有二百二十万人受其影响。但新近调查表明，在21年的跨度里，这个数值已经达五百一十万人。如果以这种速度增长，在将来的50年内，这个数值还将翻三倍。
　　在这项自1980年到2000年的社区普查中，调查者研究了明尼苏达州Olmsted镇随时间推移房颤发生的趋势。共有4618名成年人（51%位男性，平均年龄为73岁）被诊为房颤。每名住院及门诊患者的资料均被记录并被仔细回顾。经心电图确认每名入试者是否发生房颤及是否为初发房颤。
　　“我们发现过去二十年内，该地区新发房颤的数目明显增长。而且这种增长趋势并不仅仅是因为人类寿命在增长。”Tsang说。
　　调查者认为这种观察结果是受多因素影响的。然而，同一时期内观察到肥胖人群的增长这一现象，应该可以作为房颤增长的主要解释。
　　根据本项调查及其他美国国内普查项目，研究者预测在2050年，房颤罹患者的数目将从现在的一千二百一十万人增长到一千五百九十万人。
　　“在临床工作中，作为心脏科医生，我们每天都要对付这个问题。虽然房颤是一种可治疗的疾病，且一些潜在并发症是可以避免的，从临床和社会角度考虑，一级预防仍应被作为主要目标。”Tsang说。“也就是说，如果想扭转这种增长趋势，我们就需要防止初次房颤发生以及消除造成房颤的高危因素。”
（小昕整理）

腔肺分流术：半Fontan 和双向Glenn手术
Glenn J. Pelletier, MD St. Christopher's Hospital for Children Philadelphia, PA USA

病例选择：
腔肺分流术是分期Fontan手术治疗功能性单心室的第一步。由于体肺并行循环，造成单心室肥厚，该手术是降低心室容量负荷的一种姑息性手术。上腔静脉（SVC）与肺动脉吻合，消除其它肺血来源，心室输出直接到达体循环，从而减轻心脏容量负荷。在完成Fontan手术前有两种外科技术用来建立体肺分流，双向上腔静脉肺动脉吻合（双向Glenn）和半Fontan手术。
因为一期Fontan手术是二期手术的准备，所以腔肺分流手术应当有助于二期Fontan手术的完成。在半Fontan手术中，在完成上腔静脉与右肺动脉的连接时，仍然要保持上腔静脉与右房的连续性。采用同种移植物跨越上腔静脉与右房的连接处进行缝合形成隔断，阻止上腔静脉的血流进入右房。在进行二期手术时，采用房侧通道技术，去除一期缝制的同种移植物，聚四氟乙烯材料袖状缝合，细分心房，引导下腔静脉血流进入肺动脉。肺静脉血流通往体循环侧房室瓣。相反，在双向Glenn手术时，上腔静脉在与右房的连接处离断，上腔静脉与右肺动脉端侧吻合。二期手术时，使用外管道与下腔静脉端端吻合，然后再与肺动脉汇合处或上腔静脉远端进行端侧吻合。
术前心导管和心脏超声检查对于了解血流动力学和解剖结构十分重要。特别是肺动脉的直径与结构，肺血管阻力，房室瓣和体循环心室的功能决定了能否实行一期Fontan手术。
手术步骤
　　患者仰卧位，外周动脉穿刺置管。中心静脉穿刺不做为常规，以避免静脉血栓的风险。气管插管成功后，降低室温，患者头部放置冰袋，并用冰毯降温。正中开胸，显露主动脉和右房，全身肝素化，升主动脉插管，右房放置单腔插管。体外循环流量150ml/kg/min，阻断所有体循环到肺动脉的分流。灌注液温度降到16℃。当患者的鼻咽与食道的温度逐渐降到17℃，小心游离上腔静脉，肺动脉和右心房。降温满意后，阻断主动脉，暂时停循环，灌注冷停跳液，心脏停跳。也可以在中低温下完成上腔静脉与肺动脉的吻合，持续进行体外循环支持。
　　如果实施半Fontan手术（图1-6）,取出静脉插管。在心房在高处切开右房，向上腔静脉中点处延长切口。在肺动脉汇合处切开前壁，切口从中点向右上肺动脉延长，向左到达作肺动脉对应的部位。如果有前向血流流过肺动脉瓣，则横断肺动脉主干，缝闭瓣口。有上腔静脉与右肺动脉侧侧吻合。如果存在左上腔静脉，从中点切开，与左肺动脉侧侧吻合。冷藏保存的同种肺动脉组织片扩大肺动脉前壁，形成腔、房-肺动脉吻合的顶，并建立阻止右侧上腔静脉血流进入同侧心房的阻隔。在建立阻隔之前，扩大上腔静脉与右房的连接，与下腔静脉的直径一致。完成所有吻合后，用盐水充盈心脏以排气，静脉插管重新放入心房，重新开始体外循环。

图1　　　　　　　　　　　　　图2

　　图1.半Fontan手术。心房上方至下腔静脉中点的切口，肺动脉切口从汇合处中点分别向右上肺动脉和左肺动脉处延长。
　　图2.上腔静脉后壁与肺动脉前侧和右侧壁连续缝合。三角形同种组织补片与肺动脉切口缝合，先将组织片的尖端与肺动脉切口的左侧顶点进行缝合，然后连续缝合。

图3　　　　　　　　　　　　　图4

　　图3.同种组织与肺动脉的缝合线沿着肺动脉切口的边缘在上腔静脉与右肺动脉之间向右侧前行。在结合部收紧缝线。同种组织片的下缘与右房上后方的心内膜缝合在一起，缝线沿着心房右侧壁向心房切口的游离缘前行。然后将补片向下折叠（绿色箭头），形成双层补片。
　　图4.同种组织片向其下后方折叠，折叠缘与右房游离缘从中点开始进行缝合。折叠后形成两个片。当确保折叠补片的后叶大小与下腔静脉的直径一致时，后叶即成为上腔静脉与右房分隔。相反，折叠补片的前叶形成了上腔静脉-肺动脉扩大吻合的顶。

图5　　　　　　　　　　　　图6

　　图5.缝合线从同种补片折叠缘向双层游离缘移行。此处，特别强调要将双层补片的游离缘与心房游离缘缝合在一起，避免同种组织分隔的瘘。继续缝合，同补片游离缘与右房心内膜的缝线汇合，收紧打结。
　　图6.半Fontan手术完成。上腔静脉血流进入左、右肺动脉，由于同种组织间隔的阻挡，血流不会进入心房。下腔静脉血流经房间隔缺损与肺静脉血流混合，通过房室瓣进入体循环心室。
　　心脏术后，松开阻断钳，复温，鼻咽温度恢复至35-36℃。持续超滤，浓缩血液，也可采用改良超滤。小剂量正性肌力药物有助于病人脱离体外循环支持。经插管位置在心房内留置导管用来测压和输液，荷包缝合固定导管。术后不常规监测腔肺连接处的压力。留置纵隔引流管。
　　术后，多数病人在8小时内拔除气管插管。正性肌力药物使用24-48小时，随后撤除心内导管和纵隔引流管。患者出院后往往需要继续服用地高辛和利尿药。　　
　　双向Glenn是构建上腔静脉与肺动脉吻合的另一种方法（图7-12）。从技术角度，双向Glenn手术比半Fontan手术简单，前者不会造成由于扩大肺动脉汇合处所致的肺动脉发育不良或者扭曲；不需要保持右房与上腔静脉的连续性，从而简化了二期Fontan手术时侧通道的建立；不需要扩大上腔静脉到右房的入口。正因为如此，如果选择双向Glenn技术建立腔肺分流，二期Fontan手术常常需要选择外管道。
　　体外循环准备和插管方法与半Fontan手术一样。双向Glenn手术可以在体外循环并行下完成，中低温，不需要心脏停搏。首先，封闭上腔静脉与右房的连接。在结扎线头侧切开上腔静脉。腔静脉插管直接插入到上腔静脉，与体外循环管道连接，套索固定插管。充分引流上腔静脉系统血液后，切断上腔静脉，保持血管的正确位置避免扭曲。随后，在右上肺动脉至肺动脉汇合处的中点切开右肺动脉。肺动脉内血流可以侧壁钳阻断或者采用心内吸引回收。上腔静脉与右肺动脉端侧吻合，后壁连续缝合，前壁间断缝合，从而可以避免缩拢效应，使得吻合口能够生长。在最后一根缝线打结前，撤除腔静脉插管。吻合完成之后，适当给与机械通气促进上腔静脉血流通过肺循环。
　　病人复温到37℃，如前所述撤除体外循环。术后监护流程同半Fontan手术后的患者一致。

图7　　　　　　　　　　　　　图8

　　图7.在双向Glenn手术中，首先缝闭上腔静脉与右房的连接。在结扎线头侧部分切开上腔静脉，小号静脉插管置入上腔静脉。在此操作过程中，注意保持上腔静脉的正确位置避免血管扭曲。然后将上腔静脉完全离断。
　　图8.从右上肺动脉开口至汇合处的中点切开右肺动脉前壁。

图9　　　　　　　　　　　　　图10

　　图9.上腔静脉后壁与肺动脉切口的上缘连续缝合。
　　图10.上腔静脉前壁采用间断缝合，减少吻合口的缩拢效应，促进吻合口的生长。

图11　　　　　　　　　　　　图12

　　图11.收紧缝线前撤出腔静脉插管。恢复低频率机械通气增加肺血流量。
　　图12.双向Glenn手术完成。上腔静脉血流顺向进入到左右肺动脉。右房与上腔静脉-肺动脉汇合处之间没有交通。
手术要点
　* 对于半Fontan手术，右房切口要尽量位于心房上方，向上腔静脉中点延长时要格外小心，避免损伤窦房结的血供。
　* 在实施半Fontan手术时，如果存在顺向肺动脉血流，则横断主肺动脉，缝闭肺动脉瓣。单纯的主肺动脉结扎可能会在肺动脉瓣上形成盲袋，容易造成血液淤滞和血栓形成，因此不推荐单纯结扎的方法。
　* 仔细检查上腔静脉-右房交界处同种组织片与右房后壁的缝合线，防止潜在的吻合口漏。必要时加以间断缝合，以避免同种组织片间隔的漏隙，否则会产生体循环静脉血向肺静脉的分流。
　* 对于双向Glenn手术，在上腔静脉前壁和侧壁留置标志线可以帮助确定血管的方向，避免上腔静脉-肺动脉吻合时发生血管扭曲。
　* 双向Glenn手术，上腔静脉与肺动脉的前壁缝线采用间断缝合的方法，有助于减少缩拢效应的发生和继发的吻合口狭窄。此方法对于血管口径小的病例特别有用。