凤凰心血管病论坛报

　　五项最新的关于药物洗脱支架与金属裸支架对比的安全分析结果，强调了有批准适应症的药物洗脱支架应用的安全性，同时也提出了对无批准适应症药物洗脱支架应用的担忧。
　　这五项报告是去年12月美国FDA循环系统装置专家小组的发表的详细报告，刊登在新英格兰医学杂志2月12的在线期刊上。专家组的主席William H. Maisel医生说：报告的内容方式包括无变化或者增加发现和继续支持专家组在去年12月形成的结论。
　　五项新报告中的四项重新分析了从以往研究中收集的数据，正是那些研究结果使得FDA批准通过了西罗莫司和紫杉醇涂层支架（Cypher和Taxus）。综合这些研究结果证实药物涂层支架相比于金属裸支架更为安全，同时降低了入选这些研究的无合并症患者的靶病变需要再血管化治疗的比例。
　　“在有批准适应症支架治疗组，可能晚期支架内血栓的发生率确实增加了，但是重要的是没有死亡率和心梗增加的证据，”Maisel医生在接受采访时说。对于这种自相矛盾的说法，一种可能的解释就是药物洗脱支架降低了再狭窄率从而减少了再狭窄相关并发症的发生。
　　基于这些研究结果，Maisel医生说，“对于继续在有批准适应症的病人使用药物洗脱支架，我为此感到放心，在这些病例中选择使用药物洗脱支架确实明显降低了再血管化治疗的比例。
　　新的数据“消除了人们对药物洗脱支架和金属裸支架治疗后的患者临床结果相似的疑虑。但是对于晚期血栓形成事件与两种支架的关系仍然不能使人放心，”尽管晚期血栓形成的比例较低，波士顿Beth Israel Deaconess 医学中心的心脏内科专家Donald E. Cutlip医生说。
　　病例数相对少时，荟萃分析的功效受到限制。最大的一宗观察包括了5300例患者，接受金属裸支架或药物洗脱支架的患者均包含在内。“在所有的分析中，检测双倍风险的统计力度均低于50%，” Cleveland医院心血管内科的主席Steven Nissen医生在接受新英格兰医学杂志的采访时说。
　　FDA专家组推荐所有接收药物洗脱支架的患者联合服用氯吡格雷和阿司匹林12个月以上。还没有研究涉及到双重抗凝治疗的影响。
　　与其它四项相比，第五项报告收集了2003和2004年间在瑞典接受药物洗脱支架或金属裸支架的全部病例的数据，大约20，000例。这项研究被认为是可信的，因为他们揭示了药物洗脱支架的“真实世界”，包括成千上万个属于药物洗脱支架无批准适应症指征的患者。专家估计，至少到去年夏天，在美国大约60%的药物洗脱支架应用在无批准适应症患者中。
　　注册分析显示在随访至3年时，接受药物洗脱支架的患者比接受金属裸支架的患者的死亡和心梗的发生率增加了20%；两者都具有统计学意义。
　　包括Maisel在内的专家告诫道在这些研究中，接受药物洗脱支架和金属裸支架的患者的基本临床情况有许多差别。Uppsala大学（瑞典）的研究者采用倾向评分方法来对他们的研究对象进行评分，因此他们可以把全部重点集中在两种支架的差别上。但是当倾向评分分析是“我们拥有的最好的”调整回顾分析的方法时，“它就不再完美，”Cutlip医生在接受采访时说。
　　尽管瑞典人的研究有他的局限性，但他们的研究结果促使Nissen医生这样提出了他的建议：在前瞻性对照试验证明药物洗脱支架的其它适用人群之前，药物洗脱支架只限应用于有指征的患者。“我不认为我们已经了解了药物洗脱支架的真实状况，”Nissen医生在发表的一篇评论中说。“这样的试验研究至少需要8000例患者。如果存在危险并且瑞典人的研究是正确的，那么我们可能应当对把这些支架植入到了那些不应该接受此种治疗的患者体内而表示道歉。”Nissen医生是FDA专家组的成员。
　　对于无批准适应症患者，现有的数据还不足以能区别药物洗脱支架，金属裸支架，和冠脉搭桥手术在安全性和有效性方面的不同，相关的研究正在进行中，Maisel医生说，他也是波士顿Beth Israel Deaconess 医学中心心脏内科专家。
　　但是众所周知，对于无批准适应症病人如同有批准适应症病人中一样，与金属裸支架相比，药物洗脱支架减少了再狭窄和再次再血管化治疗的风险。
　　在美国和欧洲的心脏病学家显然已经接受了这些研究结果，他们正在减少药物洗脱支架的应用，可能是减少了在无批准适应症病人中的应用。一个专家报道在去年11月，美国药物洗脱支架在所有冠脉支架中的应用比例由前年最高时的90%下降到了72%。在欧洲，药物洗脱支架在所有冠脉支架中的比例由最高时的56%下降到了48%。
　　基于现在的认识，药物洗脱支架的比例控制在70%似乎比较合理，Cutlip医生说，他也是波士顿哈佛临床研究所的医学部主任。他指出，关于药物洗脱支架和金属裸支架的选择应当因病人情况而异，例如，对于急性心肌梗死金属裸支架似乎优于药物洗脱支架。
　　FDA专家组专家组的主席William H. Maisel医生在讨论药物洗脱支架的安全性问题。

联合监测可以避免脑部并发症
（Elsevier Global News）

　　由于现在心脏外科手术病人的年龄日趋增大，病情更重，且伴随多种合并症，多种形式的神经系统监测变得更为重要。
　　多种形式的神经系统监测包括主动脉弓及升主动脉的血管外扫描来引导插管和阻断钳的位置，监测颈静脉压力判断脑灌注压，经颅多普勒（TCD）监测脑血流的流速并发现栓子，近红外线光谱监测脑灌注，鼻咽/鼓膜温度监测以避免体温过高。
　　“众所周知，许多冠脉搭桥的手术病人常常患有全身动脉硬化。”伦敦西安大略大学的麻醉学教授Murkin医生说。Murkin医生的研究领域涉及手术后神经系统异常脑血管疾病。
　　Murkin医生透露，他接收了Somanetics公司的支持，并且他是Impulse Monitoring公司的顾问，两家公司均生产神经生理监测仪。
　　多数外科医生应用平均动脉压来反映脑灌注压。静脉回流阻塞和心脏移位会影响脑灌注压。例如，心脏位置改变增加了上腔静脉压力降低脑灌注压。这种脑灌注压的降低并不会发生平均动脉压或混合静脉血氧饱和度的变化，但是会导致明显的脑部缺氧。
　　“我们提倡监测上腔静脉近段的压力，采用肺动脉导管的鞘管或者中心静脉管监测脑静脉流量，采用脑血氧监测以发现灌注压的临界线。”Murkin医生说。
　　已经证实，与常规冠脉搭桥手术相比，跳动搭桥手术中心脏处于垂直位置时，颈静脉血氧饱和度的降低更为显著。这一发现有助于解释为什么有些研究没有在跳动搭桥与常规搭桥间发现神经系统并发症发生率的差别。业内一直认为，跳动搭桥之所以有更低的脑部并发症是由于更少的栓塞发生率。高危患者（例如那些深低温停循环或者是高卒中风险的病人）可以受益于TCD和脑血氧监测。
　　常用的检测位置是大脑中动脉，TCD可以定量测定脑血流速度。TCD也可以通过声波的变化来发现脑栓塞，从而提醒外科医生改变手术方法以使栓塞最小化。多门线路----一种可以在两个不同深度聚焦信号的技术，可以帮助医生分辩假象与栓子的背景干扰。如果在两个深度均可获得相同信号则强烈提示是假象。
　　另外一种TCD技术采用双频声波来区别颗粒和气体栓子，两种栓塞的临床意义截然不同。这项技术虽然正在研究之中，但是已经获得了许可。可是TCD不是没有问题。放置导管需要丰富多经验。大约在20%以上的成年人中，沿着颧弓去发现颞窗是非常困难的，颧弓是颅骨最薄的区域，允许足量的声波穿透过去。
　　近红外线光谱（NIRS）通过测定红外线被血红蛋白吸收的程度变化来检测大脑皮层组织的氧饱和度变化，提示脑组织中含氧量的变化。与TCD相比，通过前额两侧放置无创电极经颅测定脑血氧含量更为简单，可以对所有病人进行监测。这可以帮助临床医生发现和判断可能发现不了的脑血氧降低。
　　研究表明，在复温过程中，膀胱温度缓慢上升到37℃，而鼓膜温度（反映脑组织温度）则更为迅速地上升，并可能明显超过37℃。
　　“我们知道高热会加重脑损伤，”Murkin医生说。监测鼻咽，鼓膜，或者颈静脉壶腹的温度更能反映脑组织温度。

OPTIMIZE-HF研究支持心力衰竭患者出院前应用β受体阻滞剂
Am Heart J 2007; 153: 82.e1-82.e11

　　Gregg Fonarow（美国加利福尼亚大学洛杉矶分校）及其同事报道，心力衰竭出院时，特别是应用卡维地洛的耐受性良好，提高了治疗率，并且与早期生存率的明显改善有相关性。研究者说：“这些结果把在经选择的慢性收缩期心力衰竭门诊患者中进行的β受体阻滞剂随机临床试验的结果扩大到住院的心力衰竭患者人群。”另外，不管是出院前新开始β受体阻滞剂治疗的患者，还是整个住院期间继续β受体阻滞剂治疗的患者，均观察到这种益处。研究结果支持心力衰竭和左心室收缩功能不全（LVSD）的稳定患者出院前开始β受体阻滞剂治疗。
　　研究人员调查了来自心力衰竭住院患者开始挽救生命治疗的有组织计划（OPTIMIZE-HF）试验中的5791例心力衰竭患者。患者的平均年龄是69.7岁，52%的心力衰竭病因是缺血性，平均的左心室射血分数是24.3%。在2720例LVSD患者中，2373例（87.2%）患者适合出院时开始β受体阻滞剂治疗。在这些患者中，1982例出院时接受了治疗，包括1350例和632例在入院前已经接受或没有接受β受体阻滞剂治疗的患者。
　　1162例（49.0%）适合治疗的患者被处方的是卡维地洛。与那些出院时没有接受β受体阻滞剂治疗的患者相比，这些患者的病死率明显降低，危险比为0.46（P=0.0006），60～90天死亡或再入院率的比值比为0.71（P=0.0175）。与没有处方β受体阻滞剂治疗的患者相比，397例新开始卡维地洛治疗的患者、那些以前已接受卡维地洛或其他β受体阻滞剂治疗和出院时接受卡维地洛治疗的765例患者的死亡率较低（4.1%和6.4% vs. 11.1%，P=0.0002和P=0.006）。这些数据意味着相应的危险比分别为0.38和0.54。
　　该研究组在《美国心脏杂志》（American Heart Journal）上总结说：“对于每年大量的因心力衰竭而住院的患者，更广泛地应用这种治疗方法可能极大地提高治疗率，并延长患者生命。”

（摘自《国际循环》第36期(2007-4)