凤凰心血管病论坛报

　　国外一家医疗机构为73例胸腹主动脉瘤病人成功实施了血管内修复手术。
　　这组病例平均年龄75岁，是开胸/腹手术的高危病人。Eric E. Roselli医生在美国胸外科学会的会议上这样说。
　　“该手术没有消除并发症，但是有证据支持血管内修复能够逆转动脉瘤疾病的自然病程，” Roselli医生说。他是此项研究所使用材料的制造商Cook公司的顾问。
　　休斯敦Baylor医学院心胸外科主任Joseph S. Coselli医生评论说，这一研究结果显示了开胸手术之外的另一种动脉瘤治疗方法的可行性。
　　这组病例包括在2004年5月到2006年2月在美国Cleveland医院接受治疗的病人。动脉瘤的平均直径大于7cm。采用Cook公司生产的Zenith endografts进行修复。
　　根据每例患者的主动脉解剖情况，为他们定制endografts。定制时间需要2周，意味着它不适合于需要立即进行治疗的有症状患者。移植物（grafts）按照胸腹主动脉主干和包含两侧分支的附加段生
　　在此组病例中，修复手术的技术成功率是93%（68例患者成功），没有需要转为开胸/腹手术的。5例失败的病例中，1例在手术后即死亡，另外4例由于血管闭塞或扭曲而不能获得成功。
　　由于操作程序复杂，平均手术时间320min，平均X光检查时间74min。平均造影剂用量210ml。治疗后的平均住院时间9天。
　　治疗后随访观察，6个月的生存率是85%，1年后为81%。1年后无动脉瘤相关死亡的比例是89%。与动脉瘤相关的死亡原因有截瘫和慢性心肺疾病。
　　15例患者合并严重并发症，其中5例呼吸机辅助时间延长，4例围手术期心梗，2例脊索损伤，1例中风。
　　随访中，没有发现明显的移植物移位，破裂，或者结构分离。随访了12个月的全部10病人，动脉瘤退缩了5mm，这提示该治疗方法能够逆转疾病的自然病程，Roselli医生说。他也指出，还需要进行进一步的技术改进和更长时间的随访。
　　尽管存在着并发症，但是使研究者乐观的是，它为那些只能纳入到内科保守治疗之列的高危患者提供了潜在的治疗可能，Roselli医生总结说。

PCI后需要再血管化治疗的比例高于CABG

　　根据第43届STS大会1月29日下午的冠状动脉再血管化研究（coronary artery revascularization CARE）报告，与接受冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者相比，介入（PCI）治疗后的患者有更高的需要再血管化治疗的比例。
　　据得克萨斯州达拉斯心肺科学与技术研究所Michael J. Mack和他的同事的报告，尽管有许多随机试验对CABG和PCI进行了对比。然而由于存在病例选择的因素，这些试验的结果可能不能够准确反映当前药物涂层支架和非体外搭桥的临床实践。
　　CARE研究前瞻性评价了8家可以开展冠脉介入治疗医院的近4500例患者的数据，并随访18个月。入选病例中，70%的患者接受了PCI治疗，约30%的患者接受了CABG治疗。介入治疗的病例中，75%使用了药物涂层支架。大约80%的病例随访时间至少18个月。两组病例在年龄，性别，种族，合并肾衰和糖尿病的比例方面没有差异。PCI组患者的术前左室射血分数(LVEF)明显高于CABG组的患者。大约30%的患者在随访至12个月时填写了问卷调查表。
　　PCI组大多数患者选用了药物涂层支架，外科治疗组45%以上是非体外搭桥。研究结果显示，PCI组需要再次再血管化治疗的比例明显高于CABG组。此研究还发现，PCI组主要有害心脏事件（MACE）的发生率明显高于CABG组。

冠脉搭桥手术后的二级预防性药物治疗可以改善预后
（Elsevier Global Medical News）

　　根据一项对大约3000例搭桥患者的观察研究，手术后没有服用二级预防性药物的患者死亡和心肌梗死的危险显著高于接受适当药物治疗的患者。
　　为了改善冠脉搭桥手术的长期预后，“卫生保健系统必须要重视出院后治疗和其它二级预防策略”而不是仅仅依赖手术带来的改善，Abhinav Goyal医生在美国心脏协会的科学年会上说。
　　“如果要卫生保健体系起到改善预后的作用，他应该是一个不依赖医生个体反应的体系，”杜克大学的心脏病学家Goyal医生说。
　　Goyal医生和他的同事回顾了入选PREVNT（经转染静脉桥体外工程计划）Ⅳ试验的2970例患者的数据，这个试验的设计是为了测定在冠脉搭桥之前对静脉桥进行离体edifoligide治疗的有效性。药物对手术后1年静脉桥生存率没有作用，研究的初级终点（JAMA 2005；294：2446-54）。
　　Goyal医生和他的同事的分析与PREVENTⅣ试验的主要目标截然不同。
　　新的研究应用患者资料来评价哪些参选者是四种二级预防药物类别的任何一种的理想候选人，医生经常会给冠心病患者开出这些药物，通过这些资料来确定病人在住院期间和在手术后1年接受这些药物治疗的比例，然后去评估随访2年时药物治疗与临床预后的联系。
　　四种药物是抗血小板药物，阿司匹林和氯吡格雷；β受体阻断剂；ACEI和血管紧张素受体阻断剂（ARBs）；降脂药物，包括他汀类和其它降脂药物。
　　研究者根据药物分级的绝对与相对禁忌症和临床规范规定了这四类药物各自的适用人群。例如，β受体阻断剂适用于有心肌梗死或有症状的左室射血分数减退的患者。这两类病人同样适宜服用ACEI和ARB类药物。
　　几乎对所有的患者都进行了评估，98%的患者应当服用抗血小板药物，29%的患者应当服用β受体阻断剂，41%的患者应当服用ACEI或ARB类药物，81%的患者至少需要一种降脂药物。
　　总之，65%的患者在住院期间按照二级预防指针接受了全部的药物治疗，19%的患者接受了半数以上的但不是全部的二级预防药物，16%病人接受的处方药物不及其适用药物的一半。
　　在理想的候选患者中，住院期间和出院1年后二级预防药物的应用比例较高：抗血小板药物95%，β受体阻断剂80%，降脂药物的比例超过80%。（见图表）　　
　　然而ACEI和ARB类药物的处方比例仍然不够理想，只有半数的适用人群被开具了此类药物，Goyal医生说。
　　数据同时也显示了这些药物的处方情况与2年预后的联系。
　　冠脉搭桥手术后2年的死亡率和心梗发生率，在接受完整二级预防药物治疗的患者中为4%，在接受了半量以上但不是完整的规范药物治疗的患者为5%，在处方药少于规范量一半的患者为8%。
　　Goyal医生说，在一项多变量分析中对比了年龄，性别，糖尿病，肾功能等一系列临床指标，接受其适用的预防药物的量不足一半的冠脉搭桥病人与接受了完整的二级预防药物治疗的此类病人相比，死亡或心肌梗死的风险增加了69%。

肝素可能会增加外科手术后的死亡率
（Elsevier Global Medical News）

　　据美国胸外科医师协会年会的报道，有肝素诱导血小板减少症风险的患者与缺乏抗肝素抗体的血小板减少症患者相比，心脏手术后预后较差，会合并更多的并发症，例如败血症和肾功能衰竭。
　　“我们应对这些肝素诱导血小板减少症的患者保持警惕，及时发现败血症的早期临床表现，”亚特兰大Emory大学的心脏外科副教授Omar M. Lattouf说。
　　Lattouf医生和他的同事对2002~2005年间492例心脏手术后发生血小板减少症的患者进行了评估，血小板计数减少50%作为血小板减少症的诊断标准。所有患者都是在Emory大学接受了常规心脏手术，例如冠脉搭桥和瓣膜置换。检测肝素诱导血小板减少症（HIT）的血小板因子4 抗体。将全部患者分为两组，有HIT血小板抗体组（HIT＋；98/492），患有血小板减少症但是没有抗体（HIT－；394/492）。
　　研究结果显示，19.9%的患者HIT＋。HIT＋组围手术期感染性心内膜炎发生率明显高于HIT－组（8.2%：2.5）。与HIT－组相比，HIT＋组术后有更高的败血症（19.4%：9.6%）和肺炎（53.1%：23.1%）发生率。研究结果还显示HIT＋组比HIT－组有更高的术后脑卒中（11.2%：5.6%）、肾衰（27.6%：8.6%）、和急性肢体缺血（19.4%：4.1%）发生率。HIT＋组术后30天死亡率也显著高于HIT－组(25.5%：15.2%)。

OPCAB缩小了性别对冠脉搭桥手术结果的影响

　　来自亚特兰大Emory大学的John D. Puskas医生在第43届STS大会上说，OPCAB缩小了性别对冠脉搭桥手术结果的影响。
　　以往的一些研究对比分析了两组的死亡率，得出了相似的结论，但是由于一些重症患者往往会在OPCAB手术中中转为体外循环下手术，由此可能产生的结果偏差使得医生对这些研究结果的态度更为审慎。然而，Puskas医生的研究是基于STS国家成人心脏数据库的信息。Puskas医生解释道：“这是第一项没有遭到重大批评的大型数据分析研究。”
　　Puskas医生和他的同事回顾分析了连续42477例非急诊冠脉旁路移植手术，包括体外循环下搭桥（CABG/CPB）或非体外循环下搭桥（OPCAB），病例来自63个完成100例以上冠脉旁路移植手术的中心。
　　研究包括30662例男性和11785例女性。常规CABG/CPB的患者数（26202）多于OPCAB的患者数（16245）。接受OPCAB手术的病人年龄更大，有更多的合并症。
　　男性和女性患者的30天死亡率和住院指数校正值在OPCAB组要低于CABG/CPB（在女性患者，OPCAB与CABG/CPB的OR值是0.75）。
　　OPCAB与CABG/CPB相比，男性和女性患者围手术期心梗(MI)，二次手术，以及通气延长的风险都有显著降低。（MI OR值：男性0.64, 女性0.61；二次手术OR值：男性0.82, 女性0.71；通气延长OR值：男性0.80；女性0.64）。
　　Puskas医生说，在OPCAB手术，除了卒中的风险（OR 1.54），女性患者与男性患者的结果在统计学上是相近的。

双侧乳内动脉搭桥是未来冠脉外科的趋势

　　据意大利卡塔尼亚大学心脏外科主席Antonio M. Calafiore医生说，冠状动脉旁路移植术在大多数病例中最好采用双侧乳内动脉（BITA），无论是否采用体外循环，在冠脉搭桥手术中选用BITA是未来的趋势。
　　Calafiore医生在Tech-Con分会场发言中讨论了这项技术在他们医院的应用情况。
　　已有报道，BITA与其它心肌再血管化策略相比有更好的远期结果。BITA患者需要再次再血管化治疗的比例明显低于接受其它方法的患者。
　　由于BITA是一种难度更大的动脉化搭桥技术，所以有人担心是否BITA能否在非体外循环的条件完成。
　　如果BITA不适宜在非体外下完成，那么它将是BITA推广应用的主要障碍。因为，越来越多的证据证明非体外搭桥优于体外循环下搭桥，尤其是在术后并发症方面。Calafiore医生说，一些研究已经证实，非体外搭桥与体外循环下搭桥相比，降低了早期死亡率。
　　为了解答医生对BITA在非体外搭桥中应用的顾虑，Calafiore医生和他的同事近来发表了一项关于在体外与非体外循环下BITA搭桥的1800例患者6年临床结果的回顾性分析。
　　他们的研究发现，由于技术的进步，BITA搭桥可以非体外循环下安全实施，并可获得与体外循环搭桥同样的远期结果。

（小慧整理）