郪ATS肺静脉隔离，左心耳切除，定向局部心脏去神经化和EP Mapping （微创迷宫-Wolf 技术）
By John R. Mehall, MD, E. William Schneeberger, MD and Randall K. Wolf, MD
病例选择
挑选实施双侧不开胸肺静脉隔离，左心耳切除，定向局部心脏去神经，和肺静脉心动电流图（微创迷宫-Wolf技术）的病例基于以下标准：药物难以控制的房颤，不能耐受或者不愿接受抗心律失常药物或抗凝治疗，没有严重的瓣膜疾病或者冠心病。适宜接受手术并且可以实施单肺通气。患者术前进行动态心电图观察，确定房颤发生频率和持续时间。最初，仅仅对阵发性房颤的患者实施此类手术。然而，有些候选病例诊断为慢性房颤，其中有些患者合并有抗凝治疗的并发症。现在，对于阵发性房颤和一些慢性房颤患者均考虑Wolf
微创迷宫手术。术前数日进行64排CT检查，了解肺静脉解剖，评价冠脉情况，排除左心耳的血栓。大约30%的病例曾经接受过导管消融治疗（肺静脉隔离），有些患者有3次以上的导管消融失败的病史。
手术步骤
双侧电视辅助下胸腔镜外科（VATS）手术，需要2个1cm的切口和一个6cm的切口。双腔气管插管，支气管镜检查确定插管的位置。我们由术中食道超声转变为术前64排CT检查来排除是否存在左心耳血栓，因为CT成像更为准确并且能够提供关于肺静脉解剖的信息。
患者仰卧，右侧垫高。在剑突水平，右侧胸壁腋前线上第6或第7肋间置入10mm30度胸腔镜（右侧微创迷宫），探查心包和肺门。在第3肋间做一个6cm长的切口，放置软组织牵开器。心包外脂肪可根据需要进行切除，注意保护膈神经。打开心包后，缝置牵引线，尽可能大的切开心包（图1）。实施高频刺激来识别和标记肺静脉和Waterson’s
沟周围的迷走神经节从。记录肺静脉心电图和相应的体表心电图（图2）。窦性心律的患者，在肺静脉处放置起搏电极。描记EP之后，在右下肺静脉和下腔静脉之间钝性分开斜窦。
另外在右上肺静脉和右肺动脉之间，上腔静脉的侧面，分离斜窦，分离这些组织结构时动作要轻柔。通过一个单独孔道，采用特制的带光源的有关节的分离器，在下肺静脉的下方进行分离，分离至上肺静脉上方，但是在肺动脉的下方和上腔静脉的侧方（图3）。带光源的分离器能够增强术者的视觉反馈，而且光线通常可以透过脂肪组织但不能透过血管组织，从而可以帮助医生在肺动脉与肺静脉之间正确的平面进行分离。一旦分离器到达右肺静脉附近，牵拉事先附属在分离器上的的橡胶导管，将导管放置在静脉后方。然后移走分离器，随后用来分离左侧。非冲洗式双极射频夹钳固定在橡胶导管的另一端，在导管的引导下包绕肺静脉。当包绕肺静脉后，将夹钳放置在左房袖口处（图4）。射频能量在夹钳上的两个镀金电极之间传递，产生一个线形透壁消融灶。在隔离过程中，透壁的目标反馈通过图像和声音信号传递给外科医生。也可以沿着Waterson’s
沟进行消融，采用绝缘钳和/或Atricure双极笔跨越左房顶，向下到达二尖瓣瓣环前方。射频发射器面板上的数字图形显示了钳夹组织的电导系数，在消融完成后（通常大约8秒钟）会有声音信号进行提醒。一旦隔离完成，再次描记肺静脉心电图，重复进行起搏和高频刺激以确定双向阻断。在心包内放置双极心房起搏导线；导线和胸管通过已有的胸壁切口引出。缝合切口，患者改为左侧抬高位。
左胸切口类似右侧，稍微偏后（左侧微创迷宫）。切开心包，向后到达膈神经，缝置心包缝线。同样描记迷走神经丛和肺静脉心电图，用电凝器分离位于左肺动脉与左上肺静脉之间的Marshall韧带（图5）。通过左胸壁的一个独立孔道，在左下肺静脉上方置入带光源的分离器，转至左上肺静脉上方。红色橡胶导管附属在分离器上，放置在静脉后方。在橡胶导管的引导下将双极射频夹环绕左肺静脉。将夹钳再次置于心房袖口（图6），开始线形消融。一旦消融完成，在撤出夹钳以前描记肺静脉心电图，重复进行起搏和高频刺激以确定双向阻断。然后放入Ethicon
EZ 45mm 厚组织切割缝合器。切割缝合器靠在左心房上，轻柔地将左心耳置于咬合口中（图7）。切割缝合器的头端通常要到达左肺动脉的下方以保证包含了整个心耳。发射切割缝合器，取出左心耳。用双极电凝处理偶然遇到的心耳闭合口出血。双极心室起搏导线放置在左心室表面，间断缝合关闭心包。起搏导线和胸管从胸壁切口引出，关闭切口。
术后处理
没有恢复窦性心律的患者，在全麻状态下进行同步电复律。出院后，术前服用的抗心律失常药物停用或者中断12周。所有患者进行术后家庭心电图监测。如果患者在监测中没有房颤，考虑停用抗凝药物。
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