自身冠状动脉斑块破裂的位置
---------三支血管的血管内超声分析
Myeong-Ki Hong,MD J Am Coll Cardiol 2005;46:261–5
翻译：杨威（心脏外科硕士研究生 导师：万峰）
目的：评估冠状动脉斑块破裂的轴位置。
背景：了解潜在斑块破裂的可能位置有重要的临床意义。
方法：我们对392位患者行三支血管的血管内超声（IVUS）检查；其中231位为急性冠脉综合症（ACS），161位为稳定型心绞痛（SAP）。发现了其中206位患者有斑块破裂：158位ACS患者和48位SAP患者。通过IVUS动力传感反馈测量所有三支血管中，每个斑块破裂处距冠脉开口的距离。
结果：206位患者中共有273处斑块破裂；143处在左前降支（LAD），40处在左回旋支（LCX），90处在右冠状动脉（RCA）。SAP患者有67处斑块破裂，ACS患者有206处；197处为罪犯/要害斑块破裂，76处为非罪犯/非要害斑块破裂。LAD的斑块破裂多位于离LAD开口10－40mm处（83％，119/143）。LCX的斑块破裂平均地分布在整支LCX上。大多数RCA的斑块破裂在距离开口10－40mm处（48％，43/90）和>70mm处（32％，29/90）。
结论：三支血管的IVUS成像显示出斑块破裂主要发生在LAD近段（83％的LAD斑块破裂），RCA的近段和末段（分别为48％和32％的RCA斑块破裂），以及整支LCX。
近期的冠脉造影研究表明，导致ST段抬高型心肌梗塞的急性冠脉闭塞往往集中在每支冠脉的近端1/3(1)。并非所有的急性冠脉闭塞都是由斑块破裂造成的，也有一些是斑块侵蚀的结果(2,3)。而且不是所有的斑块破裂都导致血栓和急性闭塞(3,4)。现行的研究是通过血管内超声（IVUS），评估急性冠脉综合征和非急性冠脉综合征（ACS）患者的所有三支血管中，罪犯和非罪犯斑块破裂的好发部位。
方法
研究对象 预期非连续性地选取392位即将进行冠脉介入治疗的患者，行3支血管的IVUS检查。231位患有ACS，161位有稳定型心绞痛（SAP）。前235位行三支血管IVUS成像的患者，其罪犯和非罪犯斑块破裂的百分率之前已有报道(5)。三支血管IVUS成像中，急性MI和SAP的定义，罪犯/要害病变的判定，以及除外标准之前都已有描述(5)。在全部392位患者群中，有206位发现了至少一处IVUS可见的斑块破裂。其中有158位ACS患者（包括99位ST段抬高型MI，37位非ST段抬高型MI，及22位Braunwald
IIIB级的ACS患者）和48位SAP患者。所有的患者都签署了知情同意书，并获取了道德委员会的批准。
IVUS成像和分析 在介入之前和冠脉内使用0.2mg硝酸甘油之后，通过动力传感反馈系统（0.5 mm/s）和一个由30
MHz带一个3.2F成像壳的旋转式传感器组成的商业扫描仪（Boston Scientific Corp.波士顿科技公司/SCIMED,
Natick, Massachusetts），对心外膜三支主要动脉全进行IVUS检查。在介入前完成成像、治疗罪犯/要害病变之后，在其他额外治疗前，对非罪犯、非要害动脉和病变行介入前IVUS检查。
以IVUS的临床专家意见条例为标准，进行定性和定量分析(6)。
IVUS的斑块破裂标准是，斑块内形成一个由残留纤维组织碎片组成的空腔，与血管内腔相通(7)。图1（Figure.1）所示为典型的斑块破裂。斑块破裂的诊断需要两位作者(M-K.H.
and Y-H.K.)的检查和通过。经由二人互相复查评估，最初的279例斑块破裂中有6例被除外。
在每个患者的三支血管中，传感器一直前移到冠脉末梢，在动脉开口处得到一个成像反馈。通过动力传感反馈，我们测量得到每个斑块破裂处距离各自冠脉开口的距离（反馈速度×时间）。
在斑块破裂处通过计算机测面法进行IVUS定量分析。定量测量包括了弹性外膜和其内横断面（CSA）。斑块空腔的CSA也被测量(8)。
统计学分析 利用SPSS系统(SPSS Inc., Chicago, Illinois)进行统计学分析。数据结果用百分率或平均数±1SD来表示。通过unpaired
Student t test 和chi-square test 进行比较。P值<0.05认为有显著意义。
 
结果
表1中列出了这206位患者的临床特点。53位患者（40位ACS患者和13位SAP患者）有多发斑块破裂（≥2处）。因此247支冠脉中一共发现了273处斑块破裂：128支左前降支（LAD）中有147处，38支左回旋支（LCX）中有40处，81支右冠（RCA）中有90处（图2）。在这至少一处斑块破裂的247支动脉中，由IVUS测得的冠脉全长分别为:LAD
84±14mm，LCX 77±12mm，RCA 101±22mm。
如图3所示，每个患者的所有三支血管，至少近段50mm都有成像。当分段成像时（因此排除了IVUS导管不能到达的片段）,对应距离冠脉开口0－30mm、30－60mm、60－90mm以及>90mm段的斑块破裂发生率分别为61%(150/247)、35%(86/247)、13%(29/233)和8%(8/102)(p<0.001)。
LAD的斑块破裂主要定位在距离开口10－40mm段(83%, 119/143)。LCX的斑块破裂平均的分布在可成像的LCX全长上。大多数的RCA斑块破裂定位在距离RCA开口10－40mm(48%,
43/90)和>70mm段(32%, 29/90)。如图2所示。
有197处罪犯/要害斑块破裂和76处非罪犯/非要害斑块破裂(图4)。相较于非罪犯/非要害，罪犯/要害斑块破裂的位置更为相似。表2所示为IVUS定量测量，罪犯/要害与非罪犯/非要害斑块破裂位置的对比。129处罪犯/要害中有血栓(66%)，相比之下非罪犯/非要害中有21处(28%)(p值<0.001)。
ACS患者中有206处斑块破裂，SAP患者中有67处。斑块破裂的分布与总体是相似的，在ACS和SAP患者之间也是相似的。表3所示为IVUS定量测量斑块破裂段，ACS与SAP患者的对比。
在血管造影上，16处损害表现为正常(6%)，8处较模糊(3%)，发现了26处有动脉瘤/溃疡(10%)，44处为单纯性狭窄(16%)，179处复杂性狭窄(65%)。斑块破裂位于剪切压力高的部位：136例(50%)接近分叉处，31例(11%)在成角处。
讨论
通过三支血管IVUS成像，我们评估了395位ACS和SAP患者的自身冠脉中，罪犯/要害和非罪犯/非要害斑块破裂的位置分布。斑块破裂—尤其是罪犯/要害斑块破裂—主要集中在LAD的近段，RCA的近段和远段，以及整支LCX。
最近的血管造影研究中，Wang et al. (1)连续分析了208位ST段抬高型心梗患者，测定血栓的位置。这些闭塞往往集中在每支冠脉的近1/3段。最近的研究与Wang
et al.的结论一致，LAD(83%)和RCA(48%)斑块破裂的近段分布。但是最近的研究中，32%的RCA斑块破裂分布在距离RCA开口>70mm处，并且LCX上的斑块破裂呈无差别分布。最近的IVUS研究与早先的血管造影研究之间的差别原因尚不清楚，但二者的研究人群不同，而且LCX斑块破裂或急性闭塞的例数都很少。血管造影研究选取的是急性血管闭塞的患者，不管其本身斑块的病理（斑块破裂和侵蚀），而我们的包括了所有斑块破裂，不管其临床结果。因此，特别是RCA，很少分支，由于血栓逆行蔓延，起初的病变在较远段，血管造影闭塞在较近段。
另外，最近的研究扩展了Wang et al.的发现，同时研究了稳定型心绞痛患者和二级斑块破裂（非罪犯/非要害病变）。少数SAP的要害病变也包括斑块破裂，其定位与ACS患者的相似，这更确定了斑块破裂分布的重要性。多发斑块的不稳定性在先前有报道(5,7,8)。最近的研究表明LAD和RCA近段也是二级斑块破裂的高发区。
斑块破裂的分布有几种可能的解释。第一，通过IVUS评估，和大动脉内的一样，斑块破裂的分布与冠脉硬化的分布一致，在LAD和LCX的近段以及RCA的全长。第二，斑块多的区域，斑块破裂一般在压力增高的位置（也就是，50%发生在分叉处）。
研究的局限 本研究是单中心IVUS研究。需要多中心大患者群的进一步研究以验证。与血管造影相比，IVUS成像在末梢病变处，细小血管，以及混淆的IVUS形态上（血栓会使破裂不明显）有一定局限性。IVUS不能确定破裂斑块空腔形成的时间。RCA的远段可以常规成像，但LCX（由于扭转）和LAD（由于尖端细小）很少可以成像。盐水冲洗技术在该研究中没有常规运用；在确定41处(15%)微小的斑块破裂时用到。没有进行体积分析。
结论 392位患者（206位有斑块破裂）的三支血管IVUS成像显示，斑块破裂主要发生在LAD近段，RCA的近段和末段，以及整支LCX。这些数据对于设计发现脆弱（易破裂）斑块的方法时可能有用。
Abbreviations and Acronyms缩写和简称
ACS _ acute coronary syndrome急性冠脉综合征
CSA _ cross-sectional area横断面
EEM _ external elastic membrane弹性外膜
IVUS _ intravascular ultrasound血管内超声
LAD _ left anterior descending artery左前降支
LCX _ left circumflex artery左回旋支
MI _ myocardial infarction心肌梗死
RCA _ right coronary artery右冠状动脉
SAP _ stable angina pectoris稳定型心绞痛
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