凤凰心血管病论坛报

　　近20年来，许多研究致力于探讨冠状动脉搭桥手术的致死风险。一些早期的报道已能在患者因素与住院病死率等结果之间建立联系，但还不足以对风险进行分层。此后，一些大规模的单中心和多中心心脏外科手术数据库先后建立，在数据库的基础上，建立了多种危险分层模型，以期更好地评估不同医疗中心和外科医师治疗方法的差异，从而更准确地预测接受CABG手术患者的致死风险。所有数据库都筛选出可稳定预测病死率的患者和疾病因素，但在某些因素是否入选，同种因素如何界定等方面都存在差异，加之不同中心或地域在操作风格上的不同，使不同数据库的结果难以相互比较。为了寻找具有预测意义的术前因素，一项回顾性研究对1986至1994年入选7大数据库的接受CABG手术的患者进行了总结，总病例数超过172 000例。在这7个数据库中，共发现7个核心变量（core variable），可以用来预测CABG的术后病死率，它们分别是：手术紧迫程度、年龄、既往心脏手术史、性别、左室射血分数（LVEF）、左主干狭窄程度，以及狭窄程度超过70%的病变血管的支数。其中，手术紧迫程度、年龄和既往冠脉搭桥手术史预测意义最强，而有关冠状动脉解剖的变量预测能力最低。除7个核心变量外，还确定了13个“一级”变量（"level 1” variables），当其与核心变量同时存在时，可能对模型的预测能力产生一定程度的影响。这些一级参数包括：身高、体重、评估时接受冠状动脉介入治疗（PCI）、近期（一周以内）心肌梗死（MI）、心绞痛史、室性心律失常、充血性心力衰竭（CHF）或者二尖瓣返流（MR）；合并疾患包括糖尿病、脑血管疾病、外周血管疾病（PVD）、肾功能不全、肌酐水平。尽管一级变量具有一定的预测意义，但去除7个核心变量的影响后，发现其预测能力很低。
　　Jones以及其他一些人曾试图建立一种通用的危险分层体系，但是，在所有患者中推广危险分层模型应该谨慎。尽管此举可能有利于对每个患者的危险因素进行归纳和权衡，但模型必须依据不同地区的病死率进行校准，并应周期性地更新，使其更为精确。表2对6个数据库报道的7个核心变量的相对危险性进行了比较，Jones认为这些变量对病死率最具预测价值。
　　年龄一直是CABG术后病死率的重要预测参数，年龄愈大，病死率愈高。Tu等发现，假设年龄低于65岁的患者术后死亡风险为1，则65至74岁患者的相对危险性升高至2.07；超过75岁的患者，危险性高达3.84。尽管术后短期病死率有所升高，但高龄患者接受CABG术后，长期结果仍令人满意。与小于50岁的患者相比，超过70岁的患者住院时间更长，住院期间病死率更高；然而，如果按年龄段与未接受CABG的患者进行比较，高龄患者的长期生存率比低龄者更接近于普通人群。尽管高龄患者接受CABG手术后，更易于出现并发症；而且，与普通人群相比，脑卒中的发病率更高，但只要没有禁忌症，年龄本身并不能阻止患者接受CABG手术。这就需要对超高龄组病人的生活质量和预期寿命进行认真的评价。
　　性别也可以预测CABG后的早期病死率。女性的风险相对较高，据报道相对危险大概在1.5到2.0之间。体表面积较小，冠状动脉内径较细，高龄以及合并疾病情况都可以解释风险升高的原因。另一项依据胸科医师协会国家数据库（STS national database）的研究表明，在低危和中危组中，女性是手术病死率的独立危险因素，但在高危组中却不是。尽管危险性高，但女性与男性在长期结果上基本相似。
　　既往的心脏手术史为随后的冠状动脉手术增加了相当的危险。与初次CABG相比，早期致死的相对危险系数在3左右。如果在初次手术后一年之内进行第二次手术，风险将进一步增加。尽管危险性显著增高，再次CABG手术的远期结果仍令人振奋。
　　是在急性心肌梗死（MI）业已稳定后、抑或梗死后立即手术，一直存在着争议。尽管乐观的报道称，在胸痛开始后6小时内进行搭桥手术病死率较低，但许多文献指出，这种做法会增加病死率。对于进展中的心肌梗死，溶栓和/或介入治疗（PCI）似乎更适合作为首选。CABG适用于经过上述干预后依然存在心肌缺血的患者，或与修补心肌梗死机械并发症的手术一同进行（如室间隔缺损、乳头肌断裂等）。心源性休克后急诊再血管化试验（Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock，缩写为SHOCK试验）证实，急性心肌梗死导致心原性休克的患者亦可能从CABG手术中受益。

NNE：新英格兰北部心血管疾病研究组（Northern New England Cardiovascular Disease Study Groups）；VA：荣军医院心脏手术数据库：（Veterans Affairs cardiac surgical database）；STS：胸科医师协会国家心脏手术数据库（Society for Thoracic Surgery national cardiac surgical database）；NYS：纽约州心脏手术报告系统（New York State cardiac surgery reporting systems）；CC：克利夫兰临床医院（Cleveland Clinic）；AGH：Allegheny总医院（Allegheny General Hospital）；LMD：左主干病变；Vol：志愿者；reg：地区性的；Man：强制性的；nat：国家的；state：一个州内的；SI：单中心；NA：未列出。
相对的风险系数：在年龄指的是在超过50岁之后每增加一岁而增加的额外的病死率风险。
*择期手术：患者病情需要住院治疗，但是可以按照一个常规的流程来进行手术；急诊手术：发展中的难治性心脏疾病，对于手术之外的其他各种治疗无效；抢救手术：在去往手术室的途中就必须进行心肺复苏。
　　合并疾患的存在亦会影响CABG术后的生存率。尽管没有被Jones等作为核心变量，糖尿病、周围血管疾病、肾功能不全和COPD都对CABG后的后果存在负性影响。
　　是否使用乳内动脉作为搭桥血管，是可能影响患者短期和长期生存率的一项术中变量。Loop、Lytle及其他作者的报导认为，直至CABG术后10到20年，使用乳内动脉仍是关系存活的独立预测因素。有报道称，应用乳内动脉后，住院期间的病死率会下降。
　　综上所述，CABG的早期病死率与高龄、左室功能低下以及手术的紧迫程度密切相关，此外，冠状动脉解剖及合并疾患也会进一步影响风险。这在患者和医生权衡CABG手术的益处和风险时非常有用。

对因心脏突发事件死亡的年轻患者的家属的体检
可以发现其家属的心脏突发事件的危险性
凤凰万峰心脏中心廉波

　　一项荷兰的研究有很高的成功率可以发现年龄低于40岁患者死于心脏突发事件的原因，并确定其尚存活的亲属的共同的遗传特性的异常。这项研究第一次阐明了对有心脏突发事件死亡家庭人员的潜在心脏病的诊断和遗传检测。
　　荷兰阿姆斯特丹大学心脏病学教授，医学博士Wilde在其所著书中提到根据他们发现，他们强烈建议死于心脏突发事件的年龄低于40岁患者的一级亲属（直系亲属）和二级亲属（爷爷奶奶、叔叔和阿姨）进行心脏学检查。在他们检查后所确定疾病患者要有义务去治疗，如果治疗的得当，患者实际上的寿命是可以达到正常人标准的。
　　Wilde提到美国一年心脏病突发死亡患者大概在400000到460000之间，死于心脏病或先天性心脏发育不良的患者占年死亡人数的60%。这些患者的死亡被看作是突发的原因是因为他们都死于有主诉后的一小时之内或者是被发现发病到抢救12小时内死亡。有些人的心源性死亡原因是无法解释的，主要原因是死亡患者无家属，无法提供病史，或自己本身无心脏病病史，再有就是没有行病理解剖检查或病理解剖未发现明显的心脏问题。
　　许多突发心脏死亡事件与心脏结构异常有关。这种结构异常可以导致致命的心脏异常节律的发生（心律失常）。通常情况下这些心律失常的原因是可以发现的，但是有些时候即使是病理解剖也不能发现病因。在年轻的死亡患者中进行死亡后调查发现60%—75%患者有潜在的遗传心脏问题。
　　 Wilde和他的同事们在1996年到2003年研究了43个家庭，其中每一个家庭中至少有一位年龄为40岁或小于40岁的家庭成员死于无法解释的心脏疾病。
　　医生们对333位一级或二级亲属进行了常规导连心电图检查，运动平板试验及超声心动检查。除了这些检查外，还需要进行一些家庭遗传方面调查，另外根据在检查过程中发现的可疑因素进行更多的检查。
　　这些研究者们进行探寻想要发现：在43个家庭中有多少个可以发现家庭成员的死因，在一级及二级亲属中有多少人可以发现存在逐渐增加的突发心脏事件死亡的危险因素。
　　研究者们后来发现了17个家庭突发心脏死亡事件的病因（占40%）。
　　Wilde说到最让他们惊奇的是：他们研究前的预期值为25%，而现在在43个家庭中有17个可以明确死亡病因，可以占到总数的40%。
　　在研究的333名亲属中，151名明显的拥有与其死亡亲属共同的尚未被认知的和潜在的致死病因。也就是在发现病因的每个家庭中平均8.9个人有这样情况发生。在151人当中有138人携带了一些突变基因，这些基因可以使人早期死亡。
　　Wilde说道这些发现对一些普通内科大夫同样重要，这些大夫中的一些人总觉得对患者亲属进行调查是没有任何意义的，而这项调查的结果说明了对患者亲属进行调查是十分有必要的。
　　下面是此项调查的一些其他发现：能发现死亡原因的家庭中有12例为心脏电活动遭到破坏，结果使心脏无法泵足够的血满足机体生命需要。在12例中有10例其基因突变为罪魁祸首。其他的原因就是心肌病或遗传高胆固醇血症导致不正常的心脏扩大。另外在那些有两个或两个以上小于40岁死亡患者家庭中能够发现病因的比例要高很多。（比例为11/17，而在只有一个死亡患者的家庭中能够发现病因的比例为7/26）。
　　Wilde最后强调这种带有未来预测性质的调查可以探索对那些尚未有症状的疾病携带者的治疗方法及这些疾病的漏洞，并可以使我们准确判断有多少生命可以被救助。