应用梗死心肌隔离技术修补心梗后室间隔前部穿孔
作者：John Alfred Carr, MD etl Rush-Presbyterian-St. Luke's
Medical Center Chicago, Illinois
翻译:张凯（本报特约评论员）
心肌梗死后最致命的并发症之一是心梗后的室间隔穿孔，将近1%—2%的急性心梗病人有此并发症。主要是继发于左前降支阻塞后的前壁心尖部穿孔。另一小部分是由于阻塞了供应后降支的右冠状动脉或左回旋支，而继发的室间隔后部穿孔。这些患者经常表现为在心梗后2—5天出现的响亮的全收缩期杂音以及临床症状的恶化和右心衰竭。
目前有两种标准的修补方法。第一种是应用人造补片或自体心包片，在术中将补片的边缘与室间隔穿孔的边缘相缝合。这一方法的两个缺点是：a)必须在梗死的脆弱的心肌上缝合；b)室壁切口在术后必须承受左心室收缩压（这一步骤经常沿着心梗的边界进行）。
为了避免这些潜在的问题，David描述了一种应用心包补片来重塑左室的方法。这一方法使得左室的高压不会作用于穿孔的室间隔、梗死的室间隔、以及梗死的心室游离壁。
手术步骤：
术中应提供食道超声探头，以观察修补效果。患者应实施全麻并常规消毒铺单。取胸骨正中切口，如果计划同期行冠脉搭桥手术，此时可游离乳内动脉。否则应打开心包观察心脏有无透壁心梗。行右房插管或上、下腔静脉插管，同时行主动脉插管并开始全流量心肺转流。（图1）
假如计划行冠脉搭桥手术，应首先进行冠脉吻合（图例示：乳内动脉与前将支吻合）（图2）。
 
切开左室时应自前向后通过心梗的区域，距左前降支2厘米并平行于左前降支。牵引线可缝合于左室切口的边缘以保持一开放的术野。图中室间隔、梗死区域以及穿孔位置都已清楚显露。（图3）
坏死的室间隔部分已可看到，但没必要清除它们，因为我们并不闭合室间隔的穿孔而是将其与心室腔分隔。（图4）
 
我们应用牛心包补片，第一针应缝合在室间隔穿孔的基底部与后部，应用3—0聚丙烯线连续缝合，缝线必须远离心梗心肌缝合在健康心肌上。对于后壁心梗或广泛心梗，必要时可将补片缝合在二尖瓣环上。术中应用大针缝合补片，应保持缝线张力但要避免切割心肌。在第一排缝线外侧沿着室间隔的下壁与前壁到心室的切口开始缝合第二排缝线，术者站在患者的左侧通常易于缝合，这一排缝线的目的旨在保持补片在合适的位置上，而不是牢固的固定（图5）。这样补片便缝合在了室壁切口左侧的前外侧心室游离壁上（图6）。
 
现在我们已经闭合了左室腔，并将梗死的室间隔以及室壁切口与产生于左室的高压相隔离（图7和8）。手术中非常重要的一点是必须使补片非常松弛，这样在收缩期时补片就会被推起倚靠在室间隔上，如果补片过于紧张，缝线会承受过多的张力，甚至会被绷断。
 
剪去多余的补片，应用3—0的聚丙烯缝线带特氟纶片全层间断水平褥式缝合心室切口（图9），结扎缝线关闭心室切口（图10）。首先带特氟纶片间断垂直褥式缝合心室切口，然后全层连续缝合两道，从而减轻张力，消除缝隙。由于这种缝合方法降低了右侧压力而没有升高左侧压力，所以很少出血。
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现在应用经食道超声评估心室收缩力，证实二尖瓣闭合正常，并且观察修补处有无渗漏。同时抽取右房血与肺动脉血测量血氧饱和度，二者相差不应超过5%。然后撤离体外循环，安置起搏导线，常规关胸。
提示：
● 所有室间隔上的缝线应缝合在健康的无梗死的心肌上，以避免缝线脱落穿孔复发。
● 如果室间隔处心肌薄弱，带特氟纶垫片缝合将会比较牢固，这样假如有个别缝线从脆弱的心肌上脱落也不需要拆开重缝。
● 直接缝合室间隔穿孔不会增强修补强度，反会扭曲左室的自然几何构型。
● 通过心梗区域切开左室，然后在心梗区域以外缝合补片，这样可同时将室间隔穿孔以及梗死心肌与左室高压相隔离。
● 我们建议同期行冠脉搭桥手术，这样可以提高心梗后室间穿孔患者的远期生存率。
● 保持补片的松弛以倚靠在室间隔上是防止术后补片脱离的关键。假如补片承受了太大的张力，缝线会从脆弱的心肌上脱落。
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