房颤的非药物治疗介绍
凤凰万峰心脏中心　刘刚

　　1. 手术治疗
　　1968年5月2日，Seally第一次由心外膜途径成功治愈了一例W-P-W综合征患者，开创了外科治疗心律失常的先驱工作。此后，其同事又开展了心内膜消融技术及对多发的和复杂解剖路径的消融工作。
　　 AF的外科治疗开始于1980年，最早是由Williams等人开展的左房隔离术，它可以成功转复右房窦律，并能恢复正常室律和改善血流动力学。但此手术后患者左房仍为AF状态，因而理论上不能减少血栓形成和中风的发生，从而最终被摒弃。1985年Guiradon介绍了一种称为“走廊(corridor)”手术的新术式，其方法是在窦房结和房室结之间分离了一条清晰的路径――走廊，尽管心房仍处于AF状态，但窦房结的冲动可以通过走廊传布到房室结，起搏心室，从而恢复窦律，但由于成功率有限，并且实际上心房仍处于房颤状态，没有得到认同。在Boimeau等人和Allessie等人工作的基础上，由于对AF电生理学的认识使心房切割术得以发展，随着更复杂的心房标测技术的发展和对AF机制认识的进步，形成阻断多重折返波的概念，并发展为Maze手术。1986年，COX开始应用心房切割的方法治疗AF，并且不断改进，至1995年定形为COX－MazeⅢ术式，至今仍为外科治疗AF的金标准，COX等人应用Maze　Ⅲ术式治疗AF的成功率高达98%，尽管如此，此术式并没有得到广泛应用。原因是多方面的，包括需要体外循环等侵袭性操作，心房多处切口所带来的出血等风险及手术的复杂基础。Maze手术治疗AF的成功刺激了新的导管标测和消融AF的方法。Pappone等人应用心电解剖图谱法证明，左房基质的消融可以达到甚至优于肺静脉标测消融触发病灶治疗AF的效果。这些新的消融方法使外科治疗AF的方法得到进一步改进，称为mini-Maze手术。微创外科的发展还证明，可以通过心外膜途径成功治疗AF。这些都促进了微创外科治疗AF的尝试。治疗AF的目的不但要消除AF、恢复窦律，还要恢复心房的收缩功能和房室运动协调性，从而改善血流动力学，并减少血栓的发生，另外，还要达到可以接受的成功率。
　　如前述Maze手术尽管能有效地治疗AF，但其亦是一复杂费时的手术，因而只有一小部分外科医生能承担Maze手术。因此，为了简化手术，出现应用各种形式的能量来消融心房结构的改良术式。微创技术治疗AF应当在“切割－缝合”区域用替代技术产生损伤，并能在心脏跳动的状态下成功应用于心外膜。目前有多种技术可以减少出血，缩短手术时间，并且能够从心外膜进行操作。这些技术可以分为三类：低温技术，高温技术及常温技术。高温技术是使组织温度达到50℃，从而产生组织电生理学的破坏，其机制可能是造成钙内流，从而破坏肌肉组织。低温技术的机制则可能是细胞内冰晶形成，细胞水肿和坏死及以后的纤维化所致。目前临床应用及研究阶段的能量形式有冷冻、射频、微波、激光、超声等形式。
　　2. 射频消融治疗
　　射频电流是一种高频交流电，频率在100KHz~1.5MHz，根据输出形式、电压、波形和功率的不同，可达到三种电手术效应：①电手术切割，②电手术凝血，③电手术干燥。射频消融时选择其电手术干燥作用。电极与组织直接接触，电流从金属电极头流入低阻抗和湿润的组织，导管的顶端并不产热，电流进入组织后，使组织内温度升高，细胞内、外水分蒸发，产生局部凝固性坏死，达到消融的目的。
　　从上世纪80年代末Cox率先开展外科Maze手术治疗AF开始，尤其近十年来，AF的射频消融技术日新月异，可以作为外科手术治疗AF的辅助手术，亦独立进行介入消融治疗AF。AF的射频消融从Swartz线性消融模拟Maze手术，发展到Haissaguerre的方式为代表的局灶性AF点消融、肺静脉口节段性消融以及Pappone的方式为代表的左心房壁环形肺静脉消融。从消融房室交界区阻断房室传导，植入永久性起搏器和房室结改良术，发展到心房壁的线性消融和肺静脉的点状、环状消融。前者属于姑息性治疗，目的是控制AF时的心室率；后者属于根治性治疗，它针对的是AF的维持和发生机制，消融成功者可以恢复并长期维持窦性心率，不再需要药物治疗。技术手段从早期的常规标测导管，发展到肺静脉环形标测导管(LASSO)、冷生理盐水灌注温控消融导管，以及三维电解剖标测系统(CARO)、非接触式计算机标测系统(Ensite3000)的应用。AF的射频治疗从PAF和持续性AF扩展到有病理基础的持久性AF，治疗成功率不断提高。临床研究的结果从一定程度上改变了人们对射频治疗本身乃至AF机制的若干认识[ ]。
　　3. AF的微波消融
　　 微波是通过电磁射线，使双极分子（水分子）产生振荡和旋转，通过分子间的磨擦产生热量，从而对组织产生热损伤。同时也有热传导的作用产生对组织的损伤。能在更短的时间内产生较深的组织损伤，对邻近组织损伤小。且较少受到油水界面影响，由于其具有良好的穿透性，微波能成功地应用于心外膜消融，其特殊的设计，还可以用于微创手术。
　　微波消融术与射频消融不同，具有以下特点：①组织穿透能力强，能迅速形成连续的透壁阻滞线。与射频消融时热量由热导体传导、组织被动产热不同，微波消融时组织是直接被微波能量加热。微波加热时组织受热程度并不取决于电极通过电流的大小，而且微波通过脂肪和血液时的能量衰减很少，因此，微波消融时不需很高的电流便有较强的组织穿透力，可透过局部坏死心肌和斑痕组织，消融术后不易复发；②通过调节消融时的功率和时间，可较精确控制组织的损伤深度，从而减少并发症；③微波能量集中，不会对周围组织造成损伤。④由于微波能量穿透性良好，能量主要沉积在组织中，微波消融术可以获得深层组织的消融而不使组织表面过热而形成炭化或焦痂，降低了血栓栓塞的风险。⑤直视下的微波消融术，可直接检验消融路径连贯性和连接情况。
　　 Manasse等人对微波损伤后的心房组织进行病理学检查表明，微波损伤的宽度为0.4－1cm，所取标本损伤特征为全层损伤，组织学上，消融组织的边界不清楚，受损细胞连续性分布于肌肉全层，所有标本都有清晰的凝固性坏死，通常表现为细胞皱缩，细胞膜的不规则或完全丧失，胞浆高度嗜酸性染色。弥漫的核密度改变非常清楚，在某些区域可以观察到细胞核完全消失，有时在心房壁的全层可见到正常存活的心肌细胞。
　　 微波消融根据不同的病人，选择不同的微波发射探头，可以从心外膜进行消融，亦可经由心内膜进行消融。可选择的途径包括常规①开胸体外循环下行微波消融术，多用于需开心行瓣膜修复或置换病人同期行AF治疗②非体外循环微波消融术，包括经胸小切口心房微波消融及完全内镜下微波消融。在不同中心所应用的消融线路也有所区别。最早微波是作为Maze手术的延伸，用以替代Maze手术的切割-缝合损伤。故其消融径线基本是延续Maze手术的切割线，随着对肺静脉在PAF发生中作用的认识，越来越倾向于微创下行心外膜微波消融隔离肺静脉，有人称可以达到90%以上的治愈率。近几年，微波消融装置已在体外循环的心脏手术中较多应用，1999年Knout等人就对瓣膜修复、置换及冠脉搭桥病人合并AF者进行了微波消融的治疗研究，2002年3月，Argenziano等人通过右前侧小切口经胸在二尖瓣修复的同时进行了左房微波消融，最近，非体外循环的微消融技术日益受到欢迎，因为其不需阻断主动脉，减少了体外循环操作。2002年10月，Didier Loulment及其同事进行了第一次机器人辅助下内镜微波左房消融，2002年11月，Adam　Saltman进行了第一次全内镜下左房微波消融。
　　 就目前的资料而言，在合并瓣膜病、冠心病及先心病的持久性AF病人同期进行微波消融者，其总治疗愈率在62－63%左右。在Aquiline Hurle等人对9例瓣膜病合并AF病人进行瓣膜修复或置换同期进行了微波消融，1例病人因脑梗塞死亡，其余8人中有5人恢复窦性心律，没有发生与消融有关的并发症。在Knout等人的研究中亦没有出现与微波相关的并发症或死亡情况，认为微波消融是安全有效的AF治疗方法。
　　4. 其它形式的能量消融
　　冷冻消融在外科AF消融领域应用时间最长，安全性较高，因冷冻消融而引起的并发症较罕见。甚至有人完全用冷冻消融手段完成迷宫手术。传统的冷冻消融系统是以液氮为基础的，现在有以氩或氦为基础的冷冻系统以降低温度，缩短消融时间。近来有人研制可用于心外膜的冷冻消融系统，但还需要大规模临床观察。
　　激光的机制是通过水分子共振产生动能和热能，造成组织。近来美国FDA批准可以将激光用于心脏外科消融。通过激光探头可以使激光单方向发射，其探头末端可以弯曲，能够产生2-5cm的连续性透壁损伤，早期的临床结果令人鼓舞，但进入中国市场还有待时日。
　　超声的机制是机械热能，它通过组织时可造成压缩、折射及粒子移动，产生动能和热能，破坏局部组织。尽管高能超声刀已用于临床，但在心脏外科领域尚处于临床试验阶段。
　　5. 射频消融与外科手术在治疗AF上的区别
　　程序电刺激和预激综合征的成功治疗，使得外科在室上性和室心律失治疗常领域取得了重大发展。基于外科线性消融的理论，电生理学者利用标测技术认识到AF的特性，并提出AF是一种主要由肺静脉异位病灶引起的左房疾病。在应用射频消融肺静脉电位的过程中又发现了肺静脉外局部病灶的重要意义。在房颤的治疗上几乎取代了外科治疗。但临床上应用导管消融治疗AF还存在一些问题，如穿隔技术的掌握，长时间的操作，抗凝的把握，消融能量的制约等，与之相伴的中风、心包填塞、肺静脉狭窄及食管损伤等并发症的常有发生。新技术的发展使外科在治疗瓣膜病合并AF时具有独到的优势。微创非体外循环AF消融及左心耳隔离手术的发展将使外科在AF治疗领域重现生机。但无论如何，治疗的最终目的是应用最小的损伤换取最好的效果。也许这一天到来时就没有内处科之分了。就目前介入射频消融和外科手术对AF的治疗比较见表1。
　　综上所述，随着对AF的实践、认识过程的深入，我们已经开始了解它的机制，并不断对各种治疗方法进行发展，希望用简单的方法和最小的损伤达到治愈AF的目的。但我们还远没有达到此目标，在AF的发生机制和干预手段上还有大量的工作有待我们去完成。