凤凰心血管病论坛报

　　现在，需要冠状动脉搭桥手术的患者年龄越来越大，合并症疾患逐渐增加，作为一个群体，其术前致死危险因素比以往更多。即使在这种趋势下，冠状动脉搭桥手术的临床效果仍然在逐步提高。
　　1995年之前，大多数CABG手术采用胸骨正中切口，在体外循环和心脏停搏下实施。体外循环对全身各个器官都有不利影响，并可引起全身炎症反应。一些人已经尝试摒弃体外循环，或采用小切口，或两者兼用，以减少CABG手术的损伤。
　　1967年，Kolessov首次报道了不应用体外循环，在跳动心脏上进行的CABG手术，他面临的技术挑战在于心脏的跳动，以及无法显露心脏后面的血管。在美国，自体外循环日趋成熟后，该技术几乎被弃置不用；但仍有几个国家继续实践心脏跳动下的CABG手术，并积累了大量经验。由于尚未研究出安全显露心脏侧、后方血管的技术，这种术式仅适用于需要对左前降支（LAD）和右冠状动脉（RCA）搭桥的患者。
　　二十世纪90年代中期，经前外侧胸部小切口、在心脏跳动下实施左前降支单支搭桥的手术（MID-CAB）得到重新开展。为了稳定目标冠状动脉，最初依靠药物诱发心跳过缓，或注射小剂量腺苷，间断诱发短暂的心脏停搏。早期的冠状动脉造影显示，吻合口的通畅率逊于传统的体外循环下的CABG术，这也促进了形形色色限制目标血管活动的机械稳定装置的发展。随着经验的积累和机械稳定装置的应用，移植血管的通畅率亦随之提高。
　　外科医生并不常遇到单纯左前降支病变的患者，而小切口冠状动脉搭桥术（MID-CAB）的成果激励了人们的兴趣，促进了多支血管非体外循环搭桥手术（OPCAB）的技术发展。在Benetti和Bufolo经验的基础上，外科医生建立了安全显露侧、后壁血管的方法。依靠冠状动脉机械稳定装置、清除吻合口区血液的装置、冠状动脉内分流器，以及摆放心脏的技术与设备，很多中心发表了大宗的CABG手术报道，其中，绝大多数病例在非体外循环下完成。
　　一些回顾性研究显示，OPCAB手术可以降低并发症发病率和/或病死率。几乎所有报道都证实，OPCAB有利于减少血制品的输入量、缩短监护时间和住院时间。其中部分研究指出，住院费用亦因之而减少。
　　Hernandez等报道了新英格兰北部心血管病研究组（Northern New England Cardiovascular Disease Study Group）对1741例OPCAB手术与同期6126例体外循环搭桥手术进行比较的经验。两组之术前危险因素不尽相同，但与病死率相关的危险因素是相同的。在粗病死率，脑卒中、纵隔炎和因出血再次手术的粗发生率方面，他们未发现明显差异。但接受OPCAB手术的患者较少需要主动脉内球囊反搏（IABP）的支持，房颤发生率低，术后住院时间的中位数缩短。
　　Magee等对1998年1月至2000年7月间两所大型医院的所有多支冠状动脉搭桥术进行了分析。他们对8449例手术（1983例OPCAB，6466例体外循环搭桥术）进行了多元回归分析，以期排除其他已知的影响病死率的因素，评估体外循环对病死率的影响。为去除选择偏倚，他们还应用意愿评分（propensity scoring）对OPCAB和体外循环搭桥患者进行配对分析。经过单变量分析，发现尽管OPCAB组术前预期病死率更高，但与之相比，体外循环组术后病死率有所增加（体外循环为3.5％，非体外循环为1.8％）。多元回归分析显示，体外循环使病死率增加（比值比1.79，95％置信区间1.24－2.67）。在OPCAB选择意向评分基础上进行计算机配对分析的结果亦证实，体外循环使致死风险增加（比值比1.9，95％置信区间1.2－3.1）。
　　Plomondon等（608）在荣军医院心脏手术持续发展项目（Veterans Affairs Continuous Improvement in Cardiac Surgery Program）1997年10月至1999年3月的记录中，选择单纯冠状动脉搭桥手术进行了分析。被确定为研究医院的9个中心中，OPCAB手术例数至少占冠状动脉手术总例数的8％。该研究对这些医院中的OPCAB手术患者（n=680）与体外循环手术（CPB）患者（n＝1733）的病死率或并发症的发病率进行了比较。OPCAB组术前预期病死率（OPCAB组为4.4％，CPB组3.9％，P＝0.0022）及预期并发症的发病率（OPCAB组13.2％，CPB组11.9％，P＝0.0008）都较高，但实际的病死率（OPCAB组2.7％，CPB组4.0％）和并发症的发病率（OPCAB组8.8％，CPB组14％，P＝0.001）都较低。在对患者危险因素进行校正之后，计算出OPCAB组相对CPB组的多变量比值比（OR）。病死率方面，OPCAB组的比值比为0.56（95%置信区间为0.32~0.93，P＝0.033）；并发症发病率方面，OPCAB组比值比为0.52（95％置信区间为0.38~0.70，P小于0.0001）。接受OPCAB手术的患者，事实与预期病死率和发病率的比值小于1.0，而CPB手术患者则大于1.0。作者得出结论：在心脏跳动下实施搭桥手术的中心，在排除其他危险因素后，非体外循环CABG手术有较低的手术病死率和发病率。
　　Cleveland等（609）报道了迄今为止最大规模的多中心研究。他们检索了STS（胸科医师协会）国家心脏外科数据库2年间的资料（1998年1月~1999年12月），确认有126个医院开展了OPCAB手术，共计11 717（9.9％）例患者接受OPCAB手术，106 423（90.1％）例行体外循环（CPB）手术。OPCAB手术患者年龄较大，多为女性，合并糖尿病者少于CPB手术患者。同时，与CPB手术者相比，OPCAB组内罹患慢性阻塞性肺疾病、因肾功能不全需要透析、以及存在脑血管疾病的患者较多。体外循环的患者中多数为三支病变，多数需要紧急或者急诊手术。两组预期病死率相似（OPCAB组为2.88％，CPB组2.87％）；对已知危险因素进行校正后，OPCAB组的病死率为2.31％，CPB组为2.93％（P小于0.0001）。经过危险因素校正的主要并发症发病率，OPCAB组为10.62％，CPB组为14.15％（P小于0.0001）。对并发症逐个进行分析，可以发现，OPCAB组较少发生脑卒中（OPCAB组为1.25％，CPB组1.99％，P小于0.001）、术后肾功能衰竭（OPCAB组3.85％，CPB组4.26％，P＝0.036）、以及术后心脏停搏（OPCAB组1.42％，CPB组1.74％，P＝0.010），而且，OPCAB组中因出血而二次手术的患者也比较少（非体外循环搭桥手术组为2.07％，体外循环组为2.80％，P小于0.001）。此外，如果术前合并慢性阻塞性肺病（COPD）或脑血管疾病，则接受OPCAB手术者较少需要延长机械通气时间，亦较少发生脑卒中或昏迷。
　　三项前瞻性的随机试验对OPCAB手术与体外循环手术进行了比较，但没有一项研究的样本量足以显示二者在手术病死率或术后脑卒中发生率上的差别。
　　Angelini等从2个独立的随机化试验中调用数据。接受OPCAB的患者并发症发病率降低（如输血、胸部感染等）。至随访中期，两组在心原性死亡和心脏事件的发生率方面无明显差异。
　　Van Dijk等将相对低危的患者（n=281）随机分组，分别进行OPCAB术及体外循环下的CABG手术。两组间再血管化的程度相同。OPCAB组患者术中输血量较少，心肌特异性酶释放水平较低。在一个月时，两组间心原性死亡和心脏相关事件的发生率无显著性差别。
　　Puskas等随机分析了201名接受OPCAB手术或体外循环CABG手术的患者，没有患者因为冠状动脉解剖、左室功能不全或其他合并症被排除。在随机分组进行手术前，先确定需要搭桥的靶血管，并予记录。OPCAB手术患者输血较少，心脏特异性酶释放较少，气管插管时间较短，监护时间和术后住院时间较短，住院费用更低。而两组再血管化的水平相同。
　　据报道，有明显合并疾患的患者亦可接受OPCAB手术。高龄患者、既往有CABG手术史的患者、左主干病变患者，以及既往有心肌、肾功能、肺功能受损的患者，都有报道称可在非体外循环下安全有效地实施手术。
　　当然，还需要更大规模的随机试验，以澄清哪些患者可能从不使用体外循环中受益，以及这种益处到底有多大。

　　正在兴起的第三种微创心脏手术的方法是不开胸、在视频辅助下、经腔镜实施CABG手术，该方法首先在加利福尼亚的斯坦福开展。体外循环注入停跳液使心脏停搏，是这种技术的必要组成部分。体外循环经由股动脉和股静脉完成。使用远端有充气球囊的三腔管在腔内完成主动脉阻断、并籍此注入心麻液，实现左心室减压。依靠体外循环和心脏停搏，只需几个小口，辅以电视内窥镜，就能在静止和减压的心脏上进行CABG手术。同小切口冠状动脉搭桥手术（MID-CAB）比较，腔镜技术能够到达心脏的各个区域，实现更完全的再血管化；同时，因为心脏是静止的，吻合也更为精确。与传统冠状动脉手术比较，它的优势在于避免了正中开胸，能减少开胸的疼痛，缩短复原时间。腔镜技术可能发生的并发症来源于多处小切口、胸部切口受限，以及股动静脉建立体外循环后发生的夹层形成。只有进行有适当对照的临床试验，将腔镜微创技术与传统冠状动脉搭桥术相比较，才能了解其近期和远期的安全性、益处和有效性。与其他新技术一样，在得出任何结论之前，必须进行科学、细致的审查。