A版：
窦性心率震荡在冠心病领域的应用
应用超声心动检查来确认肺栓塞的高危患者

B版：
房颤的非药物治疗介绍
腔内移植物治疗降主动脉瘤1例

C版：
微创冠状动脉搭桥术

D版：
微创主动脉瓣外科治疗
女性患者的非体外循环冠状动脉搭桥手术

女性患者的非体外循环冠状动脉搭桥手术
凤凰万峰心脏中心 宋之明 综述

　　心血管疾病已经成为女性人群的头号杀手。事实上，每年死于心血管疾病的女性已经超过了其他七种常见死亡原因之和。对于心血管疾病来说，任何年龄段的女性都存在风险，每1分钟就有1名女性死于心脏疾病。
　　相对于男性而言，有更多的女性患者死于心血管疾病，累计每年超过50万名女性。在遭受一次心梗发作之后，38%的女性于一年之内死亡；40%发生于女性的冠心病事件都是致命的，而且，绝大多数事件没有任何先兆。女性患者往往更不情愿就诊，未经诊断和治疗的女性心脏病患者非常常见，这些也造成了她们高的死亡率。
　　冠状动脉搭桥手术（CABG）术后疗效的性别差异一直都是讨论的热点。尽管某些数据相互矛盾，但是毫无疑问的是，经受心脏手术的女性患者要比男性承受更大的风险。这些显著的差异原因有很多，诸如女性患者往往可能发生更多的并发症，还有在体型上比男性要小。Habib和他的同事支持这种观点“小的体型造成了差的早期疗效”，而不是由Guru提出的“女性造成了差的早期疗效”。Habib和他的同事认为这种观点更合适，其理由如下：
　　 1， 更具精确性。没有忽视一个重要事实，即体型较小的男士也会导致较差的疗效。
　　 2， 更具有指导意义。它更可能的指导未来的研究方向，以更好的理解体型为什么又是如何影响到冠状动脉搭桥手术的疗效的。
　　 Habib进一步解释道，越来越多的证据表明，在应用体外循环（CPB）之后，由CPB造成的血液稀释而至的贫血更容易在体型较小的患者中间发生，而这很可能是致残率和死亡率的主要原因之一。非常重要的是，在接受CABG而应用CPB的患者中，由这种血液稀释而造成不良后果并没有性别差异，而经过验证表明，它同时受到各因素的影响，（1），更好更完善的体外循环的设计；（2），这些后果更多与女性和患者较小的体型相关。这种手术疗效的性别差异已经成为近期各种文章和评论的焦点之一，被称为是：“Gender Initiative”。这方面的探索开始于2000年的9月，焦点集中在疾病模式的性别差异、以及相应的治疗手段，可能的原因以及未知的领域。
　　 Vaccarino和Koch Further博士发表的文章,他们观察到女性相对于男性，拥有更多的危险因素，其中包括：高血压、糖尿病、心功能不清、肾功能不全、外周血管疾病以及低密度脂蛋白和甘油三酯的增高。同时，和男性相比较，女性患者的病情往往表现的更不稳定，这表现为：发病更多表现为不稳定性心绞痛，更多的使用IABP以及更多的急诊手术。当应用propensity modeling techniques（一种统计方法），只有26%的女性才能得到于男性相匹配的分数，这是因为在女性患者中拥有的更多的危险因素和并发疾病。尽管总体而言女性患者在术后的死亡率和并发症的发病率要高于男性，但是在危险因素和并发疾病相匹配的人群中，女性性别因素对于术后疗效的影响很小，并不能成为术后的死亡率和并发症的发病率的危险因素。
　　来自于Clevelnd Clinic的Lytle和Sabik发表了一篇重要的文章，“体外循环手术和非体外循环手术-------血运重建的工具”。在文章中，他们指出，体外循环和非体外循环手术都是心肌血运重建的手段，两者都很重要，在各自适应的群体中各有各自的优点和缺点。以下是他们的观点：
　　1， 对于风险较低的患者，体外循环是安全的。可以预见的并发症并不常见，而且，随机临床试验表明，体外循环的应用而导致的后果差异非常小。体外循环可以提供更好的暴露和满意的手术术野，而且，复杂的血运重建可以满意的完成，尤其在应用多支内乳动脉进行搭桥时，体外循环可以比较有效地完成。
　　 2， 严重的升主动脉、主动脉弓疾病或者主动脉钙化、既往的中风史的患者在应用体外循环时具有额外的风险，这类人往往可以从非体外循环手术中获益。应指出，非体外循环手术可以最大程度的减少主动脉的操作。
　　 应用非体外循环手术之后，年龄偏大的患者表现为术后恢复更快，术后中风的机会降低。体外循环和非体外循环手术都在不断的进步和更新。跳动心脏手术和体外循环（全体外或者部分体外循环）的结合正在探索。这种“唯一适合方法”的时代已经过去了，在进行血运重建方面，有效的手术选择多种多样。将来外科医生需要选择的是采用何种手术方法可以更少的降低近期的手术风险和提高远期的手术疗效。
　　非体外循环手术已经证实可以使高风险的患者（包括女性患者）受益。Brown, Mack等人分析了16871名连续的进行了体外循环和非体外循环心肌血运重建的患者，选择了代表患者疾病特征和合并疾病的35个参数，对于患者的死亡率和13个术后并发症进行了分析。分析显示，女性患者采用非体外循环手术的死亡率为3.12%，而体外循环的死亡率为3.90%，p=0.052。除去机械并发症之外，非体外循环组的所有并发症的发生率均要低于体外循环组，这包括：休克、出血、神经系统并发症、心功能不全、呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭、ARDS、植入物感染、围手术期感染、败血症、肺炎以及周围血管疾病。Logistic回归显示：经过了针对35种疾病相关因素、并发疾病的控制分析，女性患者体外循环组相比较与非体外循环组，死亡率增加了42%（p=0.0239）。Brown和他的小组推论认为：由于可以降低死亡率和呼吸系统并发症，减少住院时间，针对女性患者，非体外循环比体外循环优势更明显。
　　 在另一篇文章中，Mack和他的助手分析了自1998年1月至2002年3月在82个医院连续进行CABG手术的21902名女性患者，他们采用了13个参数来标记患者的疾病特征和手术前的风险评估，经过去除了个人选择的偏差，共有7376人符合条件入选。他们发现，在术前危险评估一致的女性患者中，体外循环组比非体外循环组死亡率高73.3%（p=0.002），出血并发症的发生率高47.2%（p=0.019）。
　　 在AHA2004年的一篇文章“女性患者的非体外循环心肌血运重建”中，Edwards指出内乳动脉的应用与否，是决定了非体外循环相对于体外循环的益处多少的关键因素。Edwards指出，当使用内乳动脉后，未经调整危险因素时，非体外循环与体外循环的差别不大，当调整了危险因素后，非体外循环组的死亡率明显低于体外循环组。而如果不使用内乳动脉，非体外循环组的死亡率远远低于体外循环组。
　　目前，大量的证据表明，女性患者应用非体外循环冠状动脉搭桥手术（OPCAB）相对于传统的冠状动脉搭桥手术（cCABG），可以得到更低的死亡率。

凤凰万峰心脏中心 北京大学人民医院心脏外科
第八期“微创冠状动脉搭桥术学习班”通 知

一、学习班时间：2005年11月4日 — 11月12日
二、 学习班安排:
　　11月5-6日长城国际心脏病学会议心血管外科论坛
　　11月7-12日微创冠状动脉搭桥术学习班
三、 学习班地点：北京大学人民医院
四、学习班主要内容：
　　1. 微创冠心病外科治疗的相关基础理论知识
　　2. 小血管吻合技术训练（大量动物模型训练）
　　3. 非体外循环冠状动脉搭桥术的大动物实验（猪）
　　4. 非体外循环冠状动脉搭桥术的观摩与实际操作
五、学习班费用：2400元/人，包括使用国际一流的动物实验室、
　　实验动物费和标本、微创手术器械和手术放大镜使用费，提供
　　手术缝线，参观手术以及资料费，包括食宿费用。（配有手术放
　　大镜的学员请尽可能自带放大镜）
六、学习班结束时颁发结业证书并授予国家级继续教育学分11分，
　　请准备1寸证件照片两张。
七、联系方式：北京市西城区西直门南大街11号，100044
　　北京大学人民医院冠心病微创外科中心
　　电话：010-68314422转5953 传真：010-68792846
　　联系人：王新生 徐丽 张楠