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舒张性心力衰竭的临床问题
Shinichi Momomura，日本Toranomon医院心血管中心
1984年Dougherty等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭（congestive
heart failure, CHF）的患者来，单纯心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭（diastolic
heart failure, DHF）已成为基础和临床研究的热点。研究表明，在CHF患者中，大约1/3表现为单纯性DHF，而其余2/3则表现为收缩性心力衰竭（systolic
heart failure, SHF）合并不同程度DHF的混合性心衰，且DHF往往发生于SHF之前。早期检出和积极防治DHF有可能减少晚期混合性心衰的发病率。DHF是指在心室收缩功能正常的情况下,
心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高, 从而导致肺循环和体循环淤血的综合征。所谓心室收缩功能正常通常是指左室射血分数（LVEF）＞40%～50%，但严格地讲，当LVEF＜50%时DHF已经合并了轻度的SHF。
临床上DHF常见于冠心病（包括心绞痛、心肌梗死、负荷试验和球囊堵塞导致的急性心肌缺血）、肥厚型心肌病、限制型心肌病、高血压性心脏病、主动脉瓣狭窄、糖尿病、心脏移植术后排异等心脏疾患，但在诊断DHF时必须注意排除下列可能产生类似心衰症状且LVEF正常的疾患：不正确的心力衰竭的诊断、不正确的LVEF的测量、二尖瓣病变、缩窄性心包炎、一过性左室收缩功能异常、重度高血压、高心输出量状态（如贫血、甲亢、动静脉瘘）、慢性肺心病、原发性肺动脉高压、心房粘液瘤等。
国内舒张性心衰的诊断标准：临床上存在已知病因；患者有静息或劳累性呼吸困难；体检或X线检查示肺淤血；超声心动图显示左房扩大但左室无扩大，左室射血分数>50%；左室松弛性降低、僵硬度升高或充盈异常的证据。
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临床心脏病学
北大三院 陈凤英
第十六届长城国际心脏病学会议于2005年11月3日在北京国际会议中心隆重拉开序幕。云集了国内外数千名专家学者，对心血管病学领域的发展、新的认识进行了共同的交流、学习。在11月3日上午第一会议厅心血管病2005――常见临床问题专场有四位专家对临床中常见问题进行了精彩的讲解。北京大学第一医院洪涛教授对急性心肌梗死诊断及治疗中常见的误区进行了全面深入的分析总结，使广大医生在临床工作中引起警惕，避免走入误区。北京协和医院张抒扬教授在调脂治疗的重点讲座中强调了ACS患者应该早期强化他汀类药物的降脂治疗，可以稳定或逆转斑块的不稳定，抗炎，抗氧化，保护内皮功能，降低心血管事件的发生率。同时提醒大家重视他汀类药物的不良反应与其他药物联合使用的注意事项，不仅监测血脂达标指标，还要监测其安全性指标。北京安贞医院刘晓慧教授在华法林抗凝治疗中容易被忽视的问题中提警大家华法林治疗期间INR的变化趋势中不仅重视华法林剂量的调整，还要重视INR变化速度，药物剂型，肠道疾病、药物食物等对华法林治疗的影响，保证华法林在抗凝治疗中的安全性和有效性。最后北医三院高炜教授在ACS的抗凝治疗中讲解了普通肝素与低分子肝素的不同特点等作用机制，通过大规模临床研究结果对比普通肝素和低分子肝素在STEMI和NSTEMI
ACS中的治疗作用效果，看到了低分子肝素的一定优势和一定价值。 |
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心血管病2005――常见临床问题专场
——关于降脂治疗的临床问题及现场讲解
1、 AMI后病人调脂治疗若都已达标，是否需要终生服调脂药（他汀类）？如何服用（剂量）？
答：AMI后病人调脂治疗达标后（LDL－C<70mg/dl）应该坚持长期治疗，目的：稳定斑块，防止再次心梗发生，逆转斑块，降低死亡的风险。
2、 有关调脂药的使用：假如血脂已到正常水平（LDL－C已达标），那么调脂药该如何维持，维持多长时间，虽然是LDL越低越好，但我们知道LDL过低也有许多坏处，请问调脂药如何使用？
答：稳定冠心病LDL－C达标后，建议调脂药维持原剂量，如存在费用问题，可试减量，但要监查LDL－C水平，如可维持靶目标水平，可继续使用该剂量；如LDL－C水平再次上升，建议恢复原治疗剂量。
3、 血肌酐多高时不能用他汀调脂药？
答：轻中度肾功能不全不需调整剂量，只有严重肾功能不全（Ccr<30ml/min）要慎用。多数他汀药物主要由肝酶代谢。
4、 他汀类降脂药是否能和贝特类降脂药同时应用在胆固醇和甘油三酯同时升高的病人？副作用是否增加？
答：当贝特类和他汀类合用时，副作用可能是增加的。如病人是高危患者，同时存在混合血脂异常，可以他汀类与贝特类合用，他汀类晚间服，贝特类早晨服。此时他汀类剂量不要过高。当年龄>70岁，尤其是女性低体重时最好不要合并用药。合并用药时药严格监查肝酶和肌酶，并增加临床随访次数。
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糖尿病心肌病
北医三院 马青变
糖尿病心肌病是糖尿病心血管的严重并发症之一，是指糖尿病患者死于心力衰竭但未患冠心病、高血压、瓣膜心脏病。其确切定义是由于微血管病变导致心肌结构异常、心室肥厚、心室收缩或舒张功能不全的心肌病。
病理上主要表现为心室外形扩大，心室肥厚；显微镜下表现为心肌小血管及血管周围组织病变如PAS染色阳性物质的沉积、微波样变、纤维化和脂肪变性等；电镜下可见线粒体数目增加，这一点表明糖尿病心肌病的发生与能量代谢相关。
糖尿病心肌病大致经过三个阶段：⑴心室舒张功能不全，⑵舒张性心力衰竭，⑶收缩性心力衰竭；随着病程进展，预后越差，死亡率越高。糖尿病心肌病的病理生理机制主要包括四个方面：自主神经功能障碍、微血管病变、代谢异常及生长激素的作用。其分子机制较复杂，近年来研究较多，参与发病的分子因素有高血糖、游离脂肪酸增加、PKC、RAS系统激活、醛固酮诱导的纤维化、内皮功能失调及VEGF/HIF-1。
糖尿病心肌病的诊断标准为：⑴糖尿病合并左心室肥厚，左室舒张或舒张﹢收缩功能不全，并排除冠心病、高血压、瓣膜心脏病。⑵心电图，可表现为左室肥厚，但特异性不高。⑶超声心动图是目前诊断糖尿病心肌病的主要标准，可表现为E/A<1或E/A>2和心肌灌注不良。
糖尿病心肌病的治疗应采取综合治疗措施，主要的药物治疗包括降糖药、ACEI类、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、他汀类、胰岛素增敏剂和曲美他嗪。但总体来讲，目前还没有关于糖尿病心肌病的大型的循证医学的证据，还需要做更深入的研究。
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从冠心病到心衰：心脏病流行变化现状
Veronique L.Roger（US）
心脏病的流行病学调查是心血管疾病防治中的重要环节，不断进展的防治工作对流行病学研究提出了更高的要求。在会议第二天举办的“老年心血管病论坛”上，来自美国Mayo临床中心的Veronique
L.Roger教授向与会者介绍了美国心脏病流行病学研究的现状和最新成果。
从上世纪60年代以来，冠状动脉疾病死亡率在美国呈下降趋势，但仍然以老年人为主，并且至2002年为止，心血管疾病仍然是美国人死亡原因的第一位。具体来看，美国男性和年轻人的心血管疾病发病率下降较明显，而老年人和女性患病率却略有上升。Roger教授分析认为，造成女性患者增加的一个重要原因是美国的烟草业逐渐将宣传重点对准女性，使得女性烟民数量增加，而众所周知吸烟是心血管疾病的重要的独立危险因素。另外，心血管疾病发病率的种族差异明显，黑人显著高于白人。
研究心脏病发病趋势的方法主要有三种：人口统计、医疗档案和社区调查。其中，社区调查由于更有利于锁定特定的人群，能够以恒定的标准评价严格定义的心血管事件，所以明显优于另外两种研究方法。以Roger教授主持的罗切斯特流行病学研究计划为例，该研究覆盖某地区12万居民，区内仅有两家大型医疗中心，这样就避免了其他医疗机构的干扰，而可以长期采用多种诊断、治疗指标对这些居民进行调查分析。
在冠心病总体死亡率下降的同时，心肌梗死发生率和死亡率却在逐年上升，尤其是女性更为明显。有一种颇为流行的观点认为：最易发生心力衰竭者是高血压病人和心急梗死后未死于心律失常的患者。按照这一观点，对心肌梗死进行抢救的意义是打折扣的，因为即使抢救成功，他们也难以在随后的心力衰竭中幸免。
而Roger教授的研究结果表明，心急梗死后幸存的患者，其心力衰竭的发生率以2%/年的速度下降，这一结果在很大程度上表明上述观点的不正确。
最后，Roger教授对近20年来美国心脏病流行病学研究的进展进行了总结：1.女性、老年人的冠心病发病率上升；2.心脏病的并发症发生率提高，预后改善不明显；3.对心力衰竭的流行病学研究主要反映住院患者的情况，大家应当对这一点有足够认识。
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Allison谈代谢综合征的诊治策略
Thomas G.Allison（US）
代谢综合征的诊断和治疗是近年来学术界的热点问题，由于它与心血管疾病有很多交叉点，所以也成了本届长城国际心脏病学会议各分论坛的热门话题。在4日的“老年心脏病学论坛”上，就有两位专家专门就代谢综合征的相关问题做了发言。
美国的Thomas G.Allison教授在呼吸循环生理、抑郁与心脏病的关系、预防心脏病学及心脏康复方面都由很高的造诣。本届论坛上，他向与会者介绍了代谢综合征的诊治策略。
2005年4月14日,国际糖尿病联盟(IDF)在综合了来自世界六大洲的糖尿病学、心血管病学、血脂学、公共卫生、流行病学、遗传学、营养和代谢病学专家意见的基础上,颁布了第一个代谢综合征的全球统一定义。新诊断标准强调以腹型肥胖为基本条件(根据腰围判断，男性>102cm，女性>89cm)，合并以下4项指标中任意2项即可诊断代谢综合征：甘油三酯（TG）水平升高：>150
mg/dl（1.7 mmol/L）；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低：男性<40 mg/dl（0.9
mmol/L），女性<50 mg/dl（1.1 mmol/L）；血压升高:收缩压≥130 mmHg或舒张压≥85
mmHg；空腹血糖≥100 mg/dl（5.6 mmol/L)。而另外还有一个亚洲定义，它与IDF的区别在于：1.判断腹型肥胖的标准是男性>90cm，女性>80cm；2.男性和女性均以<45mg/dl（1mmol/L）为判断HDL－C水平降低的标准。
结合新加坡所做研究的结果，Allison教授介绍，在各个年龄段的代谢综合征发病率上，都是汉族<马来族<美国人<印度人，我们中国的情况是比较好的。但是接着他引用毛主席的话“如果不记住历史就会重复历史”，提醒中国人如果接受了西方人的一些不健康生活方式（例如常吃快餐），恐怕代谢综合征发病率会很快升高。
关于代谢综合征的治疗策略，Allison教授认为主要有三个层面：1.通过生活方式治疗（TLC）减轻体重和腹围，即使减重不多也能明显获益；2.降低心血管危险因素，主要包括用他汀类降低LDL－C和服用小剂量阿斯匹林；对未能通过TLC获得改善的患者进行药物等治疗。
在代谢综合征的具体治疗手段上，Allison教授也根据不同项目进行了阐述。1.治疗腹型肥胖：美国和墨西哥分别对吸脂术进行了小规模试验，表明吸脂术不能改善患冠心病的风险，但能改善血糖和胰岛素分泌；台湾一项研究显示，减肥手术（包括垂直遮断胃成型术和胃旁路术）可使约95%的患者成功消除腹型肥胖。2.治疗糖耐量下降：DPP试验表明，服用二甲双胍能使患糖尿病的风险减少约30%，而强化运动更是使风险下降约53%；西班牙一项以有妊娠糖尿病史的妇女为对象的研究也获得了类似的结果。3.治疗高血压：利尿剂可使糖耐量异常恶化，并升高甘油三酯水平，β-受体阻滞剂也有类似作用；ACEI、ARB、钙拮抗剂则对血糖、血脂无明显影响。最近的观点认为，代谢综合征患者能否获益，不在于选择哪种降压药，而在于是否对高血压进行治疗。
Allison教授的精彩发言引起了与会者的浓厚兴趣，对于听众的提问，Allison教授一一给予了解答。如对于怎样看待代谢综合征的遗传学机理的问题，Allison教授认为代谢综合征是一种明显以不良生活方式为主要原因的疾病，所以不必过多关注其遗传学特点；痛风患者不宜使用阿斯匹林，那么如果同时患有代谢综合征的痛风患者是否服用阿斯匹林呢？对于这个问题，Allison教授认为，痛风只是给患者带来疼痛和行动不便，而代谢综合征如果发展到冠心病则是可以致命的，所以必要时仍应使用阿斯匹林。
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