自主神经与PR间期
北京大学人民医院 易 忠 郭继鸿

易忠，女，36岁，副主任医师，博士。大学毕业后一直在广西自治区人民医院心内科、广西冠心病研究所从事心血管临床与基础工作。2000～2001年获国家留学基金委资助赴美国芝加哥大学医学院研修心脏性猝死与心肺复苏。现在北京大学人民医院从师著名心血管病专家郭继鸿教授，主攻心脏电生理和心脏起搏。以第一至第三作者在《Circulation》、《Chest》等杂志发表英文论文6篇、在《中华心律失常学杂志》等杂志共发表论文23篇，参加3本书的编写，并在《健康报》等报刊发表短篇报道。

　　许多研究业已证实，心肌缺血、心律失常及心脏猝死均呈现昼夜变化的规律，与自主神经系统的调节密切相关。但关于PR间期与自主神经关系的研究不多。本文复习近年来国内外相关文献，综述其研究进展。
　　一、自主神经系统及其对心血管系统的影响
　　传出神经系统包括植物神经系统和运动神经系统。运动神经系统主要支配骨骼肌，而植物神经系统（vegetative nervous system）也称自主神经系统（autonomic nervous system），则主要支配心肌、平滑肌和腺体等效应器。
　　一般地，根据所释放递质的不同，将传出神经分为胆碱能神经和去甲肾上腺素能神经两大类。在中枢神经系统的调节下，它们对心脏的功能既对立，又统一：交感神经末梢释放的递质是去甲肾上腺素，与心肌细胞膜上的α、β肾上腺素能受体结合，通过增加Ca2+通道的通透性，促进动作电位的形成，产生正性变时、变力、变传导作用；迷走神经的节后纤维释放乙酰胆碱，与心肌细胞膜上的M型胆碱能受体结合，通过提高K+通道的通透性，促进K+外流，抑制动作电位形成，产生负性变时、变力、变传导作用。
此外，自主神经系统对心脏的作用呈现昼夜交替的节律变化，表现为清醒后头3～4h交感神经活性增强，心率、血压增高（与清醒后一段时间内儿茶酚胺、血小板凝聚功能，以及血K+浓度显著增高有关）；而夜间或睡眠时，血压和心率降低（可能是由于交感神经作用的撤除和迷走神经张力增高作用的结果）。
　　二、PR间期
　　PR间期（又称AV间期），代表房室之间的传导时间，是影响心室舒张的重要因素。一般地，在心脏电活动40～60ms 后，相应的心脏或组织开始其机械活动。心房电活动产生的P波，前半部为右房电活动，后半部代表左房电活动，在心房电活动的40～60ms 后开始各自相应的机械活动，进入心房收缩期，这恰好位于心室的舒张末期。心房收缩期持续到QRS 波开始后40～60ms ，即心室等容收缩期开始前。
　　正常情况下，PR间期受自主神经系统的调节，在交感神经系统活性增强时，心率增快，引起PR间期相应缩短；而在刺激左右两侧迷走神经时，呈现不一致的效应：刺激右侧迷走神经主要引起心率减慢，而刺激左侧迷走神经则主要影响房室传导，使PR间期延长。在自主神经系统完整的情况下，刺激迷走神经的总效应为心率减慢和PR间期延长。O’Toole 等发现，在刺激双侧迷走神经的情况下，会发生持续的房室阻滞；切除左侧迷走神经后，刺激右侧迷走神经，不会出现房室阻滞现象。Randall 等发现，意识清醒的动物，在切除右侧迷走神经后，会出现显著的房室阻滞。兴奋迷走神经可以抑制由于交感激动对PR间期的影响。
　　随交感和迷走神经活性的昼夜变化，PR间期出现相应的日节律变化。此外，在儿童、运动、精神刺激等生理情况下或一些药物作用下，PR间期也会相应改变。
　　1．儿童 儿童心率最显著的变化是随年龄增大而改变：平均静息心率从出生到生后1个月逐渐上升，此后开始下降。窦性心率的变化主要与年龄有关，而自主神经对心率的影响次之。受自主神经的影响，房室结传导随年龄变化而变化。多数儿童自出生到生后1个月平均PR间期缩短。随着年龄增大，房室结的传导减慢。此外，部分心房增大也导致了PR间期延长。大多数儿童PR间期正常值范围是90～140ms，而成人的PR间期正常值范围为120～200ms。
　　2．运动 长期接受训练的运动员，PR间期可以轻度延长，个别训练有素的运动员可达0.52s，可能为迷走神经占优势，使房室结传导减慢所致。PR间期正常的优秀游泳选手，在运动后，一半显示PR间期延长0.04s以上。运动阶段， PR间期随心率增快而缩短，运动恢复期间，缩短的PR间期可以恢复正常（β受体阻滞剂可抑制这种改变），但部分人在运动恢复期， PR间期也可表现为进一步缩短，可能为一种心脏记忆现象。
　　此外，约有20％的运动员可以出现一度房室传导阻滞，其中一部分尚有间歇性二度I型房室阻滞，这些现象在活动或注射阿托品后消失，故考虑为迷走神经张力增高所致。健康运动员罕见三度房室传导阻滞。
　　3．精神影响 精神刺激、情绪变化亦可引起自主神经的改变。突然的精神刺激，可以刺激肾上腺素分泌，出现血压增高、心率增快，引起PR间期缩短。
　　4．刺激迷走神经 刺激迷走神经的方法，例如压迫颈动脉窦、瓦氏动作、或呃逆，能够引发一过PR间期延长甚至是一过性房室阻滞。这也可能是颈动脉窦反射高敏患者发生晕厥的原因。
　　5．药物 药物对PR间期的影响主要表现在以下方面：通过刺激交感神经和抗胆碱能作用增加窦性频率，缩短PR间期；通过刺激迷走神经及β受体阻断作用减慢窦性频率，延长PR间期；钠和钾通道阻断剂都能使P波增宽，可一定程度地使PR间期延长；钙通道阻断作用亦可延长PR间期。
　　三、临床意义
　　1．房室传导异常与心衰
　　 PR间期代表了房室之间的传导。由于左室收缩滞后，左房收缩时相在每一心动周期中相对提前，当心房收缩发生在左心室快速充盈期或充盈中期时，二尖瓣在舒张中期（左房收缩后）提前关闭，导致左心室舒张期充盈时间明显缩短。随后由于左房舒张及左心室未能及时收缩而导致房室压力差逆转（心室压>心房压），二尖瓣再次开放，出现不同程度的舒张晚期二尖瓣返流。二尖瓣返流的产生及左心室充盈的改变又对心功能会产生不利影响。
　　心衰患者可表现为房内传导障碍、房室传导或室内传导障碍。PR间期延长是心衰患者较常见的现象，且与心力衰竭严重程度相关。Stellbrink回顾性分析了384名因室速而安装ICD的病人，发现随心功能NYHA分级增加，PR间期逐渐延长。对扩张型心肌病患者平均2.9年的随访也发现，随着心功能的恶化，PR间期从最初的180ms增加至210ms。
　　 心脏再同步化治疗（CRT）是心衰的有效治疗手段。窦律，长PR间期和左束支传导阻滞的患者被认为最适合进行CRT。通过同步化治疗，减少房内、房间、房室、室内和室间各不同水平的心脏收缩不同步（或不协调），从而减轻心衰患者症状，改善预后。
　　 2． 生理性起搏治疗
　　 研究发现，当PR间期在120～180ms时心功能较好；而且，与频率相适应的房室顺序传导，可以产生较好的血流动力学影响。选择合适的AV延迟以及与自主神经（心率）相适应的AV间期对双腔起搏至关重要。自动化型起搏器AV延迟包括起搏AV延迟、感知AV延迟和动态AV延迟三项参数。其中，动态AV延迟可根据心率的快慢，自动AV间期搜索，对AV间期进行自动、合理的调整，可最大限度保障起搏安全，产生较好的血液动力学效应，减少房性心律失常及血栓栓塞合并症，延长起搏器寿命，改善患者生活质量。也减少医生随访工作量。
　　四、结语
　　自主神经系统与PR间期的关系表明，与自主神经活性一致的PR间期，能产生好的血流动力学影响，改善心功能。对于自主神经与PR间期关系的深入研究，将有助于优化我们的治疗策略。