A版：
自主神经与PR间期
低骨密度与冠状动脉疾病的关系

B版：
冠状动脉高危病变——分叉病变的处理
冠状动脉慢性完全闭塞病变介入实用技巧
心脏手术的“小”革命

C版：
高龄患者（≥70）的CABG
低密度脂蛋白升高需要改变生活习惯和接受药物
治疗的男性人群：心血管疾病死亡率升高

D版：
多种二尖瓣成形技术治疗二尖瓣前叶关闭不全
经胸骨下段小切口微创二尖瓣修补术

冠状动脉慢性完全闭塞病变介入实用技巧
凤凰万峰心脏中心 徐泽昌

　　冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）构成PCI病变的10％～20％，是PCI中最具挑战性的病变之一。临床上把15天以上的完全闭塞病变称为CTO，ACC定义为3个月以上。完全闭塞指冠脉无前向血流（100％狭窄）或功能性闭塞（99％狭窄）。对CTO病变进行PCI需要经验、耐心和技巧，本文总结了这方面的一些实用技巧。
　　◆导丝尚未成功通过病变前肝素可仅用3000IU，成功通过并且确认没有穿出冠脉后追加至足量。
　　◆ 对侧冠脉向病变冠脉有良好侧支循环时，可双侧冠脉同时造影以明确CTO的长度和走行。
　　◆ 指引导管选择：CTO介入成功的关键是导丝等材料能通过完全闭塞病变到达血管远端，因此，选择指引导管的原则是该指引导管能够提供良好的支撑力，普通Judkins指引导管的支撑力有限，宜选择支撑力更大的指引导管，特别是对于左旋支病变、长病变和闭塞时间较长的病变，能提供较大支撑力的指引导管有XB(Cordis), EBU(Medtronic), Q弯（Scimed）或Amplatz，选择时型号比拟用的Judkins指引导管小0.5cm。
　　◆CTO病变介入时，要求指引导管嵌入冠脉口内，有时需要深插，以提供强大的支撑力，如果压力下降明显可使用带侧孔指引导管，以保证冠脉的血流灌注。
　　 ◆导丝能否通过病变是CTO介入能否成功的关键，导丝的选择和操纵至关重要。
　　 ◆导丝的选择：选择较硬的导丝，推进性强、操纵性好，亲水涂层导丝光滑、阻力小，易于穿过病变，但导丝越硬，穿入冠脉夹层或穿出冠脉造成穿孔的可能性也就越大，选择时要根据病变情况，同时逐渐增加硬度。适合CTO的导丝有Hi Torque ACS Intermediate, Hi Torque ACS standard，Choice PT, Choice PT graphics, Cross-IT XT 100～400, Shinobi。可先使用Intermediate，无法通过病变时再换standard，然后再换亲水涂层的硬导丝。亲水硬导丝前推痛快，但很容易进入内膜下，导致后续推送导丝和球囊困难和危险，最终不一定省事，效果也差。
　　◆导丝前端塑形：根据CTO近端形态塑造导丝前端的屈曲长度和角度。如果CTO断端形态呈向心性锥形，导丝前端塑形与普通PCI相似，以易于达到病变处为标准，一般角度30度，长度相当于病变血管直径。如果CTO断端形态呈偏心性锥形，塑形导丝时角度要大，约50～60度，长度要长于病变血管直径。如果CTO断端形态呈钝圆形，导丝角度要小，30度左右，长度要长于病变血管直径。
　　◆导丝加强支撑的特殊方法：1 指引导管深插（deep-sitting）技术，通过深插指引导管增加对导丝的支撑，增强推进力。2 球囊导管（包括monorail和over-the-wire球囊导管）或端孔交换导管根据需要送至距导丝头端的不同部位增强导丝支撑力。
　　◆ 当CTO近端有通畅的分支时，导丝极易滑入该分支而无法进入CTO血管，这时在该分支中放另一导丝，可阻止前一导丝进入分支，有利于指向CTO血管。如果仍然不行，可沿分支
导丝放一球囊导管堵住分支开口，必要时可将球囊充盈。
　　◆导丝在CTO中推送方法：推送的同时辅以小于90度的顺时针和逆时针的旋转。使用非常硬的导丝时直接前向推送，尽量避免旋转。
　　◆如何判断导丝在真腔内：1 在真腔内导丝推送阻力不大，很容易到达血管远端。2 在多个不同体位投照，判断导丝是否在该血管的相应走行位置，并且循迹圆滑，没有形成硬角度。3 旋转导丝时，其头端活动自如。4 导丝通过的路径具有可重复性，如果导丝穿出血管到达心包腔内，回撤导丝再前送时导丝的路径多变，不能重复。5 造影显示导丝走行在血管腔内，造影可选择：(1) 通过指引导管造影，造影剂通过导丝周围的缝隙前向显影远段血管，或通过同侧血管的侧支循环逆向显影血管。(2) 通过over-the-wire球囊导管或端孔交换导管造影前向显影血管。(3) 通过对侧冠脉造影显影侧支并逆向显影处理中的血管。
　　◆为减少穿孔的可能性，可以先用较硬的导丝把CTO近段的硬纤维帽穿破，然后换较软的导丝。
　　◆导丝前端指向：在使用硬导丝试图前推突破闭塞段的硬纤维帽时，要把导丝前端指向心肌侧而不是心包腔侧，然后用力。
　　◆Cross-IT XT 400和Miracle 6/12g导丝前端就象缝针，称为钢针导丝，穿孔可能性非常大，仅限于技术熟练者在非常困难病变中使用。
　　◆ 如何判断导丝进入夹层：1 导丝呈现不自然的、非圆滑的角度。2 导丝前端活动不自由，有被卡住的感觉。3 造影显示导丝不在显影的血管腔中间，之间有不显影的缝隙。4导丝前送和后撤阻力大。
　　◆在怀疑导丝进入夹层后的处理：回撤导丝至出现较大阻力部分的近端，重新调整方向，寻找另一前进方向。使用over-the-wire球囊导管或端孔交换导管造影了解局部情况。
　　◆ over-the-wire球囊导管或端孔交换导管在CTO的用途：1 送达接近导丝头端处，增强指引导管的支撑力，增强导丝的前向通过力。2 防止导丝头端过度弯曲和盘折。3 可保证在交换导丝时新交换的导丝不再重复通过前一导丝已经通过的病变。4 可通过管腔注射造影剂判断前方是真腔、夹层或小分支，造影时要注意推注力量要小、使用稀释的造影剂减小推注阻力、推注前回吸防止气栓。
　　◆ 球囊通过CTO困难时的处理方法：1 深置指引导管。2 快速前后抖动球囊导管。3 换用支撑力好的导丝。4 先用球囊扩张边支小血管，这样CTO病变松动，有利于球囊导管通过。5 先使用旋磨术，1.5mm的旋磨头就可明显改善球囊导管的通过性。通过CTO时首先选用小直径球囊，如Ranger、Predator等，易于通过病变，扩张后再换用大直径球囊，这样也防止造成较大穿孔、防止小血管过度扩张和防止过分扩张分支。
　　 ◆ 知道适可而止： Cross-IT XT 400或Shinobi都非常困难才通过的病变很难送球囊导管通过病变，一味地粗暴推送不但徒劳无功，还增加并发症的可能。对原有侧支循环的CTO处理时，若有较长一段导丝在壁内走行的话，扩张可能导致穿孔和原有的侧支循环闭塞，利少弊多。针对病变情况、血管重要性、处理的阶段、术者经验、有无外科保驾、患者年龄、性别等，综合考虑，适可而止。

心脏手术的“小”革命
马琛明

　　心脏手术在过去的10-15年经历了一场“小”革命。人们在施行心脏瓣膜手术以及冠状动脉搭桥术时越来越多地选择更小的切口，而这些手术的经典术式都是经胸骨正中切开。
　　血管桥的获取也正在经历一场类似的革命。随着技术的进步，病人也从下肢更小的切口中获益。与开放手术相比，内镜获取大隐静脉可以减少术后感染并减轻术后疼痛。而且，这些通过内镜获取的血管的耐久力与常规获得的没有任何不同。
　　随着动脉血管桥应用的增加，运用小切口的方法获取动脉也成为一项挑战。获取桡动脉的经典方法与大隐静脉相似，手术都会导致一条与前臂长度相同的切口。最近，内镜技术已被用于获取桡动脉，只在病人手腕部遗留一小切口，这有可能大大降低切口并发症的发病率。但是，现在需要的是对已有的这些结果进行严格的评估。
　　随着内镜取动脉经验的增多，对这方面的手术结果报道开始出现。例如，来自纽约Lenox Hill Hospital 的Dr. Subramanian 报道了他的小组对内镜获取桡动脉的经验讨论。此外，来自比利时的 Dr. Casselman 和他的小组也发表了这项新技术的经验 (J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128:464-6)。 Dr. Casselman受Guest Commentary的邀请就内镜获取桡动脉的科技和技术的细微差别进行了展望。很显然，随着科技的进步及患者要求的增加， 选择创伤性更小的手术切口是心脏外科手术的未来趋势。但是，尽管我们在朝着这种理想模式发展，记得无论如何我们必须保证手术的效果。