ACC-AHA冠状动脉搭桥手术指南2004年修订版（连载4）
高龄患者（≥70岁）的CABG
凤凰万峰心脏中心 赵鸿
外科技术的进步、人口结构的演变，以及患者选择的变化，使CABG手术更多地应用于病情复杂、年老体弱的患者。近十年来，几乎所有研究冠状动脉手术的报道都将高龄定义为≥70岁，而在本文献中，对高龄的定义已逐渐由≥65岁增至≥80岁；又以≥85岁的年龄组患者数增长最多。该组病人中，左主干病变、多支病变、左室功能不全以及再次手术等手术指征患病率较高，还有不少须同时接受瓣膜手术。他们往往有更多的合并疾患，包括糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、外周血管疾病（PVD）以及肾脏疾病。复杂的冠状动脉病变，加以更严重的伴随疾患，导致致命性和非致命性并发症增加。术中或术后心肌梗死、低心排综合征、脑卒中、胃肠道并发症、伤口感染、肾衰以及使用主动脉内球囊反搏（IABP）的发生率增高。图1中显示了各年龄段的手术病死率。在75岁年龄段，病死率几乎呈线性增长，斜率陡增。图2中各年龄段手术病死率的比值比（OR值）曲线也显示出相似的结果。这些因素影响到患者疗效和医疗机构的资源分配，所产生的后果与（对手术的）同级评审（peer
review），对医疗质量的监管，医疗机构向外部资源的报告，以及医疗报销有显著的关联。
近20年来，对高龄患者实施单纯CABG术的手术病死率在5%～20%之间，平均8.9%。加拿大安大略的一个大规模研究中，Ivanov等证实，随着时间的推移，老年患者逐渐增多，他们的术前危险因素亦相应增加，在对这些危险因素进行校正后，仍发现从1982～1996年间，手术病死率下降了34%。据他们报道，老年患者的总体病死率不到5%，中低危患者的病死率为3%。
作为高龄患者住院病死率和并发症发生率（30天内）的术前预测因素，病人的NYHA（New York Heart
Association，纽约心脏协会）（心功能）分级及/或左室射血分数（LVEF）减低（尤其是低于0.20时）与这两项比率几乎呈线性相关。其他导致风险增加的相关因素还包括高龄；近期的心肌梗死（30天内），特别是仍有不稳定性心绞痛，或有左主干或三支病变者；急诊或限期冠状动脉搭桥术；再次手术；肾功能减退；脑血管疾病；慢性阻塞性肺疾病（COPD）；吸烟史；肥胖以及女性患者。即使所有的危险因素都相同，75岁以上患者的手术病死率也高于65岁以下的患者。而且，应特别关注的是，急诊手术的风险将升高十倍（3.5%至35%），而限期手术的风险亦增加了3倍（3.5%至15%），血液动力学的不稳定使风险增加3倍到10倍，左室射血分数低于0.20将使风险增加十倍。术后发生低心排综合征的预测因素，依重要性递减的顺序，分别为LVEF低于0.20，再次手术，急诊手术，女性，糖尿病，年龄大于70岁，左主干病变，近期心肌梗死，以及/或三支病变。对于急性起病的高龄患者，即使CABG手术在与其它几种高风险治疗的比较中被确定为最善的选择，这种手术的风险也是最高的。
据报道，一些手术因素也使老年患者的住院病死率升高，包括使用双侧乳内动脉搭桥，体外循环时间和/或主动脉阻断时间的延长，所需桥数的增加，右乳内动脉桥的使用，以及任何一次术后并发症的发生。肥胖被认为是使用双侧乳内动脉患者发生感染的高危因素。与此对应，使用左乳内动脉搭配一支或几支静脉旁路比单纯使用静脉旁路，明显改善住院病死率及长期生存率。因此，使用左乳内动脉桥是提高早期和晚期生存率的重要因素。在非体外循环下行CABG可能使高危患者受益，特别是那些LVEF低于0.35的患者。
术后心房纤颤是老年患者CABG术后特有的一个问题。与术后房颤相关的因素包括年龄≥70岁（尤其≥80岁者），男性，术后肺部并发症，机械通气24小时以上，再次返回监护室，以及使用IABP。房颤大大延长了住院时间（9.3±19天对15.3±28天）。术前存在慢性肾功能衰竭的患者，往往年龄更大，其他合并疾患更多，因而发生房颤的风险特别大。
需要强调的是，即使心血管病变严重，即使需要紧急手术，高龄患者仍可获得长期生存和功能上的改善。自手术痊愈后，其5年生存率与同等年龄、性别、种族的普通人群相仿。在高龄患者中，影响远期生存率的术前因素包括房颤、吸烟、周围血管疾病，以及肾功能不良（肌酐清除率低）。高血压病、脑供血不足及肾功能差（低肌酐清除率）会影响功能恢复，使功能学预后不佳。
Peterson等通过对医学数据库（Medicare database）的分析，评估≥80岁患者的远期生存率，发现他们与普通的80多岁的老人类似。与70岁或更年轻的患者相比，该年龄组患者住院时间明显更长（21.4天对14.3天），住院病死率（11.5%对4.4%）和3年病死率都更高（28.8%对18.1%）；医疗成本与收费也更高。其他报道也有类似发现，当年龄、性别、种族等因素都相同的人群，在术后80个月时，包括住院病死率在内的实际生存率为37.6%，32.8%。学者们推论，如果远期收益能够高于其风险，高龄本身并不是CABG手术的禁忌证。尽管高龄患者的住院时间会较长，但已有报道认为他们在术后6周的生理、心理及社会功能恢复模式上与年轻对照组均相似。年龄≥70岁是CABG术后脑卒中的独立危险因素，增加住院病死率，延长住院时间，但不增加远期死亡。
对于瓣膜手术联合CABG术，降低远期生存率的独立预测因素包括NYHA IV级、年龄超过70岁、男性、LVEF值降低、冠状动脉病变程度，以及使用小号人工瓣膜，而是否存在冠状动脉疾病反而并非必要因素。
总的来说，一般≥70岁的冠状动脉疾病患者会有较高的CABG手术病死率和并发症发生率，这与年龄、左室功能、冠状动脉病变程度、合并症情况、以及是否是急诊、限期手术或是再次手术有直接相关，但是他们的功能恢复和生活质量的改善还是可以达到多数人的水平。
患者应该和医生一起，结合自身的基础功能状态和主观意愿，讨论手术在提高生活质量方面可能带来的收益，以及相对其他治疗方法的风险。只要远期受益超过手术风险，年龄本身并不能构成CABG手术的禁忌证。
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