凤凰心血管病论坛报

　　◆病人与方法
　　1998年1月－2004年12月共收治77例二尖瓣前叶病变病人，其中53例（70%）行二尖瓣成形术。此53例病人术前基本情况如下：其病变类型中，腱索断裂19例，腱索延长34例，另有1例同时合并部分腱索断裂，合并前叶裂隙2例。在病变原因上，先天性因素者22例，退行性变者30例，感染性心内膜炎1例。在二尖瓣返流程度方面，轻度返流者5例，中度返流者24例，重度返流者24例。
　　二尖瓣成形的方法主要有环缩术，4例病人行单纯交界环缩，6例病人行单纯二尖瓣成形环环缩；边对边成形术，9例病人进行了重建交界的成形术，19例病人进行了双孔技术成形；另外有6名病人进行腱索转移，6例病人进行腱索折叠成形，3例病人行前叶楔形切除成形术；38例病人同时行人工瓣环环缩术。
　　术后观察患者房室内径变化，远期瓣膜工作情况，远期死亡情况及出血栓塞情况和再次手术情况。

　　◆结果
　　超声表明，患者左房内径由术前38±14mm降至36±8mm，左室内径由术前61±10mm降至术后50±6mm。术后36例病人得到随访，随访率为66%。平均随访时间9.2月，最长54月。所有得到随访的病人无死亡，无血栓栓塞及与抗凝相关的出血及再次手术。随访病人中，13例病人无返流，10例微量返流，12例少量返流。

　　◆讨论
　　对于二尖瓣前叶脱垂病变应用"双孔法"成形时，可单独应用或作为其他方法的补充但并不能不适合所有前叶病变。当应用楔形切除成形时，前叶病变"△"切除范围＜1.5cm，深度不能到达瓣环，瓣叶切缘两边有正常腱索。前叶切除、瓣环扩大者应行人工瓣环环缩，瓣环无扩大者可不用人工瓣环环缩，瓣环置入前应修复好瓣膜病变。瓣膜成形后可通过注水试验检验成形效果，并且可以避免冠状动脉气栓，减少并发症的发生。
二尖瓣成前叶病变者行成形手术要求外科医生有丰富的经验，认清病变部位是手术成功的关键，选择哪一种成形技术要根据病变的类型及医生的经验来决定。

　　◆结论
　　多种二尖瓣成形技术均可用于治疗二尖瓣前叶脱垂，二尖瓣成形术近期结果良好，但远期结果尚有待进一步观察。

经胸骨下段小切口微创二尖瓣修补术
凤凰万峰心脏中心鲍黎明

　　手术步骤
　　患者取仰卧位，单腔气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾。术前患者的背部和左前胸壁粘贴除颤器电极片，同时将经食道超声的探头放置在靠近二尖瓣病变的部位，用来观察术中空气是否从心脏完全排除并证实二尖瓣修补手术操作的结束。
　　从剑突向上在胸骨下段取一长6～8cm的手术切口，应用电凝分离皮下组织至胸骨，将胸骨从下向上劈开至第二肋间然后向右侧间隙延伸。手术操作过程中注意不要损伤右侧乳内动静脉。胸骨牵开器为Koros(r)滑动冠状动脉搭桥手术牵开器。
　　开胸后，打开心包，准备建立体外循环，插管技术如下：升主动脉插管用Sams(r)20FR软插管，上腔静脉插管应用Baxter RMI(r)24FR右角插管，下腔静脉插管应用Medtronic(r)21F经皮股静脉穿刺置管在经食道超声的引导下放置到下腔静脉开口处。
　　在体外循环建立以后，患者全身降温至28℃。应用无创阻断钳阻断主动脉，在升主动脉冷血灌注使心脏停搏。对于患有冠心病的患者，应用逆行灌注心脏停搏法。用腔静脉止血带将右心房隔离，打开右心房并向四周牵拉成囊袋状，显露卵圆窝并切开。
　　将左心系统减压，房间隔部的切口向头部方向，长约2厘米，注意切口不要伤及窦房结动脉。在房间隔的左侧和右侧边缘缝合粗的牵引丝线，拉紧牵引线显露左心房。打开房间隔并建立牵拉显露系统，通过Cosgrove拉钩系统的一个叶状拉钩将房间隔向前牵拉显露二尖瓣。为了显露的更加清楚，可以应用冠状吸管或者手助柔软拉钩将左心房拉向右边。在后面的瓣环处可以留置瓣环成形术的缝线，向右侧牵拉这些缝线同样可以显露后面瓣环。
　　在显露清楚后，按照常规的二尖瓣修补手术操作步骤实行手术。在示范的手术中，切除腱索断裂的P2部分，应用4-0Prolene(r)按照图C、D 分别将P1 、P2部分与瓣环缝合，再用另一根4-0Prolene(r)按照图E将P1 、P2部分缝合在一起。
　　瓣叶在重建后的高度为1-2厘米。瓣叶切除完成后，应用Cosgrove-Edwards(r)的瓣环成形环作瓣环成形术。从纤维三角开始沿着瓣环的后面间断2-0丝线褥式缝合。松开瓣环柄将瓣环滑到需要达到的位置，将缝合线打紧移走瓣环支架，瓣环留在原处。此时可以向左心室内注射生理盐水来检查瓣叶的功能，同时来排除左心房内的空气。左心房间隔的切口用4-0 Prolene(r)连续缝合，在最后一针拉紧之前膨肺将空气排除干净。这时可以松开主动脉阻断钳，膨肺排除残余的气体，向左心室内充盈血液，同时在升主动脉灌注心脏停跳液的位置慢慢的吸引。在移走主动脉阻断钳之前需要在右心室前壁留置心外膜起搏导线。
　　心脏功能恢复之后将起搏导线穿出皮肤，留置一根右侧胸腔引流管，一根心包腔引流管。应用不锈钢丝关闭胸骨，然后用可吸收线缝合皮下筋膜层，最后关闭皮肤。

　　手术相关器械
　　插管
　　COSGROVE EDWARDS 瓣环成形环
　　KOROS 滑动冠状动脉搭桥手术牵开器

　　手术技巧和注意事项
　　主动脉和上下腔静脉套管插入术的安全性依赖于可获得的胸部空间的大小。绝大多数的胸廓内插管都可以施行。如果采用股动静脉插管，需要改良手术技术，在腹股沟韧带上方取一长约5厘米平行于腹股沟韧带的切口来分离股动静脉，这样选取切口位置能够减少切口并发症。显露股动静脉留置牵引线，应用穿刺置管技术植入套管较钳夹和切开血管更好。在修补瓣膜之前留置瓣环成形线能够帮助更好的显露手术视野。