缘对缘技术治疗BARLOW'S病
　作者：Francesco Maisano M.D. Ottavio Alfieri M.D.翻译者：廉波

缘对缘技术是一种治疗二尖瓣返流性疾病的治疗方法，使用缝线缝合返流瓣叶的边缘达到治疗目的。虽然此项技术的的难度不大，但仍有一些注意事项来确保治疗的效果和治疗后远期的耐用程度，同时可减少并发症的发生。
　　由于此项技术有可能使瓣膜面减少，所以最关键的问题就在于避免二尖瓣的狭窄。这篇文章主要讲述的就是技术方面的要点和临床上对患有Barlow's病患者适应症、禁忌症的把握。临床研究的结果已经发表，文献可以在CTSNet上找到。
　　概 念
　　当二尖瓣的一个瓣叶边缘的活动发生改变，可以通过将其缝合到正常瓣膜的边缘以纠正其异常活动。如果病变位于一个或二个瓣叶边缘的中间位置，缝合后会出现二个瓣膜口；如果病变位于一个瓣膜边缘的侧方，缝合后仍为一个瓣膜口。我们将前者称为双半口修补术，后者称为侧方缝合修补。Barlow's的病变基础在二尖瓣双瓣叶的脱垂导致的返流，瓣叶组织及瓣下结构的冗长，通常合并瓣环的扩大。正常情况下在心脏收缩时，双瓣叶在瓣环上方达到相同高度，以闭合二尖瓣瓣孔，当瓣叶边缘长度增加，瓣环扩张后，心脏收缩时，双瓣叶接触面积减少，导致返流的发生。另外，二尖瓣自由缘的粘液瘤样病变，通常导致前瓣和后瓣瓣叶裂隙增多，呈多叶状，同样可引起返流病变。因为这些形态学方面的异常，导致瓣膜组织刚性增加；二尖瓣的返流通常是很复杂的，不仅仅是返流时异常喷射血流，还包括喷射血流的时相和方向的不同。缘对缘技术的治疗主要是通过减少瓣叶的冗长病变（此种情况常常发生在瓣叶游离缘中部）来达到治疗效果，强迫瓣叶对合（减少心室收缩和瓣膜关闭的延迟时间）来限制瓣叶活动,防止术后再发。
　　适应症
　　缘对缘技术最好的适应症就是瓣膜粘液腺瘤改变后的严重瓣膜病变，包括瓣膜增厚，双瓣叶的明显脱垂和冗长改变，彩色多普勒超声下喷射血流的方向呈多样性。瓣膜病变后出现连枷瓣膜不是手术的禁忌症，因为通过缘对缘技术可以延缓连枷瓣膜的病变过程。出现连枷瓣膜后，使用缘对缘技术进行修补时，缝线缝合的位置就在连枷发生的位置。瓣膜面积较小是缘对缘技术的一个禁忌症，是术后发生瓣膜狭窄的一个危险因素。然而，在Barlow's病患者中，瓣膜面积通常都是十分大的，原因就是瓣环的扩张和瓣膜组织的冗长病变。瓣环钙化也不是使用缘对缘技术的手术禁忌症，当瓣环口很大，完全钙化后，在手术过程中不能使用人工瓣环假体植入，因为这样可增加修补手术失败的风险性。现在对于严重钙化的瓣环病例，不建议使用缘对缘技术作为独立的治疗方案进行治疗。由于缘对缘技术进行缝合时要求瓣膜瓣叶有一定的柔韧性，所以瓣叶过度纤维化和刚性增加（在Barlow's病中很少见到）是此项技术的禁忌症。
　　手术步骤
　　首先常规建立主动脉和上下腔静脉插管，建立体外循环。将房间沟切开以改善术野的暴露，然而Barlow's病的特点就是组织的柔韧性很好，瓣膜手术视野暴露常规也是很好的。心脏停跳后，将左房切开后进入左房。使用Cosgrove房牵开器将心房牵开，就可以看到暴露的二尖瓣。同其他手术一样先进行探查，如果Barlow's病诊断明确，脱垂长度超过瓣环水平1cm以上，就可以决定行缘对缘手术进行修补。在大多数Barlow's病例中，瓣叶增厚冗长，可以使用4-0多股滑线（双头针SH-1）进行手术；如果组织增厚不明显5-0滑线则更适合。手术过程中不需要纱布协助暴露。如果发现连枷瓣膜，缝线的位置就选择在连枷部分瓣膜和对应其的瓣膜。然而，在大部分病例中，没有连枷瓣膜出现，最多见的还是瓣膜脱垂。在这些病例中，缝线的位置就选择在解剖意义上的瓣叶游离缘中点。术中解剖意义的中点是通过找到前瓣和后瓣瓣膜下结构汇集点来确认的。这个中点将瓣膜分成对称性的两部分，每一部分连接着一组乳头肌。瓣膜的解剖中点有时同实际看到的中点不同，通常解剖中点要更靠近前交界，因为后乳头肌的肌束分布要比前乳头肌的宽。
　　可以使用神经钩协助对前后乳头肌进行探查，明确肌束键索所附着的中点，在此位置将缝线缝入前瓣瓣叶，并由下方穿出。使用相同的方法缝合后瓣瓣叶（后瓣瓣叶的中点往往在扇形面的中央部位，P2，但是有时附属乳头肌会误导术者，增加造成缝合不对称性的危险）一旦中点位置确认后，再确定缝线是否对称，如果缝线对称，就沿着缝合处继续缝合。需要缝合两层，第一层是连续的间断缝合，得二层在第一层的基础上进行超越式的连续缝合。
　　缝线的宽度一般是距离瓣叶游离缘0.5cm-1cm，具体要根据瓣叶组织脱垂增宽的程度来确定缝合宽度；作为常规，瓣叶组织脱垂增宽的程度越大，缝线的宽度也就要求越大，所需要缝合的瓣叶部分就越大。当然，在保证以上技术的同时，尽可能减少需要缝合的瓣叶部分，我们必须在缝合瓣叶后在是否会增加术后瓣膜狭窄的风险性和瓣叶并置的宽度是否合适间进行权衡。缝合瓣叶部分的宽度是由两方面因素来决定的，瓣膜脱垂程度和瓣膜口面积。如果瓣膜脱垂较重，瓣膜组织增宽较重，缝合瓣叶部分就要宽一些。在修补术后，瓣膜面积肯定会明显减小，因此这种术式只能在术前估测瓣口面积较大的患者中应用。如果对修补术后瓣膜面积有任何疑问，术者必须使用Hegar扩张器对瓣膜口面积进行评价。总的瓣膜面积要大于2.5cm2。
　　同许多其他瓣膜修补术相同，瓣环成形术在重塑瓣环和缩小瓣环中所起的作用很大，而Barlow's病本身往往就会引起瓣环的扩张。根据作者的经验，如果瓣环成形术没有同时进行，缘对缘手术发生术后失败的可能性会大大提高。瓣环成形术术中瓣环大小的选择同其他手术一样，通过测量内三角或前后联合的距离，同时测量前叶瓣膜的宽度来决定。在Barlow's病的手术中只使用刚性或半刚性的瓣环。在瓣环钙化的病例中要尽量避免进行瓣环成形术，在这些病例中患者的远期效果并不乐观。
　　在术中，当修补完成后，同其他修补术相同，必须强制进行修补后探查，以验证修补后的效果。对于缘对缘技术而言，修补后的探查不仅仅要对瓣膜返流情况进行探查，还要对是否有瓣膜狭窄进行探查。尽管通过瓣膜的血液流速不会受到手术方式的影响，仍可使用多普勒超声对瓣膜面积进行评价。当然我们更信任通过经食道超声短轴所观测到的二尖瓣进行平面测量瓣膜面积的评价结果。在术中，对那些有疑问的患者，可以测量跨瓣压力梯度的变化，这样可以直接指出是否存在修补后瓣膜狭窄。手术后期间的探查结果表明修补术后的效果很好，瓣膜的形态稳定，没有出现进展性的瓣膜狭窄（图表3）。经食道的多普勒超声应用在对怀疑存在二尖瓣狭窄的基本检查中是有用的。需要注意的是在进行双出口修补手术后的瓣膜，同未手术的二尖瓣相同，瓣口开放面积是同血流量相关的，在患者活动时瓣膜开口面积会相应增加。