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胸腔镜辅助下消融治疗房颤
Li Poa, MD.,F.A.C.S
Dept. of Cardiothoracic and Vacular Surgery Enloe Medical
Center, Chico, CA.
凤凰万峰心脏中心 凌云鹏整理
正中开胸手术是很好的手术路径，但是在将来用更加微创的方法实施心脏手术是必需的。评价不同的手术路径的重要指针除了比较技术以外，也包括安全性、有效性、以及费用。在过去的3年里微波能量以及最近的激光能量为外科医生实施肺静脉隔离提供了新的方法，更为重要的是，这种手术可以在内窥镜下完成。
本文将介绍经右胸两孔（12mm）法在胸腔镜辅助下完成肺静脉的隔离。我们已经为53例孤立性房颤的患者实施了这种手术，术后并发症很少且成功率很高。
手术方法：患者仰卧位，右臂举起过头以协助显露腋中线并拉宽右侧肋间距。全麻，双腔气管插管，手术开始时左肺单侧通气。右侧腋中线第2～3和4～5肋间做两个12mm的切口(上孔大约位于上腔静脉/右房（SVC/RA）结合部，下孔位于下腔静脉/右房(IVC/RA)结合部，可以在手术前通过胸片来确定位置)。
通过定位心包在右房处的膨出来识别SVC/RA结合部。仔细识别膈神经，在膈神经前方且要远离它切开心包。心包切开的范围向上要超过SVC/RA结合部，从而很好地识别上腔静脉、右上肺静脉、右肺动脉和右房。心包向下切开至IVC/RA结合部，从而可以显露右下肺静脉、下腔静脉和右房。
分离下腔静脉下方和右肺动脉/右上肺静脉上方的心包反折时要特别小心，注意避免损伤这些结构。用带保护的锥形分离器在下腔静脉和右上肺静脉上方之间进入横窦，沿左房顶前进直至完全呈现左心耳。撤出分离器，在下腔静脉下方和右下肺静脉下方的心包反折处小心进入，同样要避免损伤这些结构。
一旦突破心包反折，分离器前行通过斜窦，然后向上直至再次呈现左心耳，这次是通过下方的路径。
将一根柔软的硅胶胃管穿过横窦，到达左心耳。将内窥镜穿过斜窦，协助抓住胃管并使其从斜窦穿出。把带状能量探头（现在常用于微波和激光）系在胃管的尾部，用胃管引导探头通过并置于右上肺静脉的上方，通过左房顶，从横窦穿出置于左心耳的侧方，转向90度环绕左下肺静脉，在冠状窦的下方沿左房下基底部前行，最后从右下肺静脉下方的斜窦处穿出。
同样利用锥形分离器来沿途确认探头位置并收紧探头。开始消融治疗，在肺静脉周围形成隔离线。消融完成后，再次置入内窥镜以确认探头移去后心脏表面的瘢痕。如果外科医生愿意，也可以在此时用植入式闭合器闭合左心耳。右肺通气，根据外科医生的判断来决定是否留置引流管。患者可以在手术后当天或次日出院。
心外膜消融房颤的早期成功率是86%，尽管相当比例的孤立性房颤患者属于阵发性或间歇性，但是内窥镜辅助下的心外膜消融已经获得相似的成功率。
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同传统CABG（CCABG）相比非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）
是否能降低患者死亡率和并发症发生率随机试验的荟萃分析
McGill大学 心胸外科中心
研究比较OPCAB同CCABG的近、中期临床结果，旨在评价OPCAB是否能提高冠心病患者疗效，主要评价70岁以上高龄患者组（高危患者，死亡率及并发症发生率均较高），评价指标为死亡率、卒中发生率、房颤发生率、肾衰发生率和围术期心梗发生率。共15个试验5285例患者。OPCAB组的死亡率和卒中发生率明显降低，统计学差异明显OR值0.63（95%CI
0.42-0.95 p=0.026），卒中发生率明显降低，OR值 0.39 （95%CI 0.25-0.63
p=0.00009），房颤发生率明显降低，OR值0.69（95%CI0.52-0.93 p=0.014），肾衰和围术期心梗发生率亦有降低，但没有明显统计学差异。
结论：在高龄患者组，同CCABG相比OPCAB明显降低死亡率、卒中发生率、房颤发生率 |
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冠状动脉搭桥内镜桡动脉获取术67例
凤凰万峰心脏中心 郑 毅 万 峰 凌云鹏 江 龙
【摘要】 目的 探讨内镜辅助小切口获取桡动脉进行冠状动脉搭桥手术的价值。 方法 212例冠状动脉搭桥手术，依据患者意愿采用微创小切口手术及传统开放大切口手术获取桡动脉，其中67例应用内镜静脉获取术(endoscopic
radial  artery
harvesting ,ERAH)，145例应用开放桡动脉获取术(open radial artery
harvesting，ORAH)，比较2组患者的高危因素、手术相关数据以及切口并发症发生率。 结果 ERAH组患者上肢切口并发症总发生率为5.9%
，显著低于ORAH组19.3% (P<0.001)，其中感觉异常、血肿和延迟愈合发生率，ERAH组均低于ORAH组。总手术时间ERAH组为(226±27.5)min，ORAH
组为(224±19)min ，两组间无统计学差异。血管桥早期失功ERAH组0例，ORAH组1例，没有统计学差异(X2=0.000，P=1.000)。远端吻合口数目ERAH组(3.6±0.8)个，略多于ORAH组(3.3±1.0)个。结论
内镜桡动脉获取术可以显著降低高危患者的切口相关并发症，尤其是上肢神经系统并发症，并不增加手术时间和血管桥早期失功发生率，亦不会减少远端吻合口数量而影响冠状动脉的完全再血管化治疗。
【关键词】 冠状动脉搭桥、桡动脉、内窥镜术
非体外循环冠状动脉搭桥术（OPAB）与传统CABG(CCABG)患者死亡率和并发症发生率的荟萃分析。
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第一届心外科微创内镜血管获取术学习班通知
冠心病的外科治疗目前已成为常规治疗方法，全国每年有数万病人需要进行此类手术。微创技术的发展使内镜小切口获取搭桥血管桥材料成为可能，极大降低患者的手术创伤，取得极佳的临床效果。凤凰万峰心脏中心第一届微创内镜血管获取术学习班定于2006年2月17日于凤凰万峰心脏中心北京健宫医院举行，现开始报名。
报名时间：2006年2月15日前 联系方式：北京大学人民医院心外科冠脉外科微创中心
联系人：郑毅、张楠 电话：010-68314422-5953；13910164936 传真：010-68792846 |
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内镜大隐静脉获取术：ISMICS的2005年度建议
Keith Allen，MD etal
目的：比较成人冠脉搭桥中EVH和OVH对临床结果和治疗花费的影响，从而确定推荐和种治疗方式。
方法：回顾截止至2005年4月的成人冠脉搭桥手术随机的和非随机的病历资料，应用AHA/ACC证据等级进行评估
结果：36个临床试验共9632例应用SVG的CABG手术病历（13个随机试验，23个非随机试验）。
EVH减少伤口并发症（Class I，Level A）
移植物质量评估，EVH及OVH均适用（Class IIa，Level B）
基于主要心脏事件的发生和6个月冠脉造影结果，EVH和OVH均适用（Class IIa，Level A）
同OVH相比，EVH明显提高手术后患者的满意度和降低伤口的疼痛（Class I，Level A）
EVH可以节约手术后伤口治疗与管理的医院（Class I，Level A）
结论：EVH显著降低伤口并发症发生率，节约伤口治疗与管理的费用，应该在CABG手术中成为标准的治疗方法（Class
I，Level B）
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OPCAB术后呼吸机支持对血流动力学的影响
凤凰万峰心脏中心 刘刚 董穗欣 万峰 解基严
随着外科技术和各种心脏稳定装置的研制，非体外循环冠脉旁路术(OPCAB)日趋于简化、完善。呼吸机支持是术后治疗的一个重要手段，我们连续性观察了30例OPCAB患者在脱呼吸机前后的血流动力学变化，以系统地评价呼吸机支持(压力支持)对OPCAB患者血流动力学的影响。
对象与方法
1．一般资料：选择2004年3～4月30例OPCAB手术者。其中男23例，女7例；年龄37～84岁,平均（62.3±10.3岁），其中不稳定心绞痛24例，陈旧心梗6例，心功能Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，其余为Ⅰ－Ⅱ级。均按我院常规术式行OPCAB术[1]。SWAN-GANZN导管监测血流动力学变化。
2.方法：术后应用900-C呼吸机辅助呼吸，辅助条件方式为SIMV10次／分+PS10cmH2O+PEEP4cmH2O，继续行血流动力学监测。待患者清醒，达到拔管条件后减呼吸机辅助条件，停呼吸机拔除气管插管。
于拔管前4、0.5h（呼吸机辅助条件改为压力支持，PS= 10cmH2O）及拔管后1、4h时记录患者血流动力学指标。观察指标包括心率(HR)、心排及指数（CO、CI）、每搏输出量及指数（SV、SVI）、平均动脉压（MAP）、周围血管阻力及指数（SVR、SVRI）、肺动脉血管阻力及指数（PVR、PVRI）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔压（PAWP）、中心静脉压（CVP）、左室每搏做功指数（LVSWI）、右室每搏做功指数（RVSWI）。
3.统计学方法：采用配对t检验,P<0.05为有统计学意义。
结果
本组30例，搭桥（3.37±0.85）支/人。本组病例平均术后呼吸机支持时间为3－31h（10.13±5.77小时），无再次插管情况。
讨论
脱机后比脱机前CVP减少3mmHg（p<0.001），MPAP降低3mmHg（p=0.004）。PAWP下降2mmHg（p<0.001）。压力支持可增加潮气量，减少呼吸做功，但压力支持也改变了胸腔内负压状态，对胸内大血管和心腔产生正压，患者CVP、MPAP升高，并直接和间接地影响PAWP
[2]。CVP的上升使回心血量减少，影响右心排血。进而使得左室充盈压降低，CO和SV减少，脱机后胸腔内正压消除，恢复自主呼吸时的胸腔内负压，使回心血量增加，CO及SV亦相应增加。脱机后心脏做功增加，以LVSWI增加为著(P=0.030)。亦为脱机以后机体对心脏要求增加的表现。因而，在脱机前应充分考虑到患者的心功能恢复情况。
脱机后与脱机前的PVR及SVR的差别没有统计学意义（p值分别为0.259与0.594），说明正压通气对血流动力学的影响不是通过改变体循环及肺循环阻力而产生作用的。带机期间和脱机后，尽管CVP、MPAP、PAWP有所变化，但无统计学意义(带机期间的p值分别为0.369，0.630和0.291；脱机后的p值分别为0.454，
0.819及0.792)，进一步说明呼吸机支持对OPCAB患者的血流动力学的影响。
OPCAB多为老年心功能受损患者，术中由于显露血管时搬动心脏造成术中血流动力学变化剧烈，术后力求平稳。脱机后MPAP、PAWP、CVP下降有助于循环稳定，CO及CI、LVSWI的增加一方面为心脏功能得到改善的表现；另一方面，亦为心脏消耗增加的表现，所以，对术前心功能差的患者，脱机要慎重。本组患者中，平均带机时间为(8.92±3.73)h，我们认为在此时间段患者术后容量再分布已达平衡，完全清醒，在血流动力学稳定、心肺功能有所恢复的情况下脱机较为安全,利于患者的恢复。 |
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