凤凰心血管病论坛报

　　上海市高血压研究所的张维忠教授最近对最新的2004年《中国高血压防治指南》进行了精辟的解读，并专门对其中有别于1999年指南的地方做了详尽的解释。
　　我国的高血压患病率从1959年的5.11%到1979年的7.73%，又从1991年的11.88%升到2002年的18.8%，具有很明显的上升趋势。这其中也存在血压测量的问题，张教授指出：“中国的高血压问题在很大程度上是测血压问题”。测血压时很容易犯的一个错误是放气太快或是未将水银柱充气加压至超过被测者的实际血压，这样都会导致测得的收缩压偏低。另外，部分医生对所有患者全都以消失音为准，而实际上对于高龄老人、儿童和高动力循环者则应当以变音为准才能较准确地测得血压。
　　众所周知，收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg中满足任意一项即为高血压，并且根据具体血压值又细分为1～3级高血压。具体来说，高血压患者中以收缩压高为主的占85%，以舒张压高为主的占6%，两压都高且分级也符合的仅占9%。从年龄结构来看，<40岁的高血压患者以单纯高舒张压为主，而老年人则大多为单纯高收缩压。如果老年患者以高舒张压为主，就必须格外警惕肾动脉狭窄。我们不能忽视单纯高舒张压，因为有资料显示，这一人群中80%在10年内会进展到混合型高血压。另外，对于所谓正常高值（120/80～139/89mmHg）人群也可能需要加以干预，尤其是合并有其他危险因素者。
　　接下来，张教授介绍了有关高血压危险分层的情况。2004年指南中的危险分层基本遵循了1999年指南的界定，但也有少许改动如下。1. TC≥220mg/dl、LDL－C≥130mg/dl、HDL－C≤40mg/dl中满足任意一条即为具有血脂方面的危险因素；2.早发心血管病家族史这一危险因素中定为一级亲属发病年龄<50岁；3.腹型肥胖的标准改为男性腰围≥85cm，女性≥80cm，肥胖的标准为BMI≥28kg/m2；4.以C反应蛋白≥1mg/dl作为危险因素。2004年指南比以往更加关注高血压引起的靶器官损害，并提出靶器官损害的四大指标是：左心室肥厚、颈动脉超声异常、血清肌酐上升（男性1.3～1.5mg/dl，女性1.2～1.4mg/dl），及微量白蛋白尿（30～300mg/24h）。降压治疗的实施应当遵循以下程序：临床评价后进行危险分层——所有患者都采用非药物治疗——制定降压计划，确定目标值（极高危、高危：立即药物治疗；中危：观察数周，然后决定是否药物治疗；低危：观察数月，然后决定是否药物治疗）——治疗随访，调整方案。谈到这里，张教授再次强调应当尽量采用采用动态血压测量，以较长一段时间的平均血压水平为准。虽然指南涵盖了从预防到治疗各方面的丰富内容，但用张教授的话来说，只有“血压控制目标值”才是该指南的真正核心内容所在。为什么血压达标如此重要？一组临床试验数据很能说明问题：接受了治疗而未达标的高血压患者，其死亡率与未接受治疗的高血压患者接近；而接受了治疗并达标的高血压患者的死亡率接近血压正常人群。对于中青年高血压患者而言，140/90mmHg是目标值；对于老年患者，目标值为150/90mmHg，因为收缩压<140mmHg对于老年人是很难达到的，不如上调至150mmHg以便医患双方都更有信心地对血压进行控制；而对于合并糖尿病或肾病的高血压患者而言，<130/80mmHg则是最起码的目标。我国的高血压控制率不容乐观，1991年和2002年分别仅有2.8%和6.1%。并且，虽然北方人群高血压患病率和平均严重程度都明显高于南方人群，但南方的高血压控制率却优于北方。因此，张教授提醒北方地区的医疗人员就这一现象应当进行分析和反思。目前常用的降压药物有利尿剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB这六大类，除了α-受体阻滞剂的作用尚未经过足够证实外，其他几类均已被证明有显著的降压和改善预后的作用。而固定剂量复方降压药由于使用更方便、疗效更稳定，有很大的发展空间，尤其在社区医疗中有很大的发展潜力。
　　张教授推荐的联用方案有（排名不分先后）：利尿剂+β-受体阻滞剂，利尿剂+ACEI/ARB，二氢吡啶类+β-受体阻滞剂，钙拮抗剂+ ACEI/ARB，钙拮抗剂+利尿剂，α-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂。虽然有大规模临床试验对这些方案进行了比较并分出优劣，但张教授认为，上述方案与安慰剂对照相比都由显著的疗效，所以不必拘泥于临床试验结果而局限自己对方案的选择。在对特殊人群高血压的治疗中：老年人应避免舒张压<70mmHg；糖尿病患者应注意对肾的保护；稳定型心绞痛患者建议用β-受体阻滞剂或长效钙拮抗剂降压治疗，急性冠脉综合征患者建议采用β-受体阻滞剂+ACEI方案；肾损伤患者应严格降压至<130/80mmHg，并努力减少尿蛋白，推荐ACEI/ARB+β-受体阻滞剂/钙拮抗剂方案，由于药代学特点，ARB又优于ACEI。在对高血压患者进行长期随访的过程中，如果治疗3个月后达标，则继续治疗，控制1年后可减量；如果治疗3个月未达标，则可以选择加量或改药，并采取联合治疗；如果发生明显不良反应，则应改药或减量。张教授还指出，如果血压控制的很好，是有停药的希望的，而不是传统观点认为的一旦用药就必须终生用药。

心脏疾病时心房及心室BNP的二重分泌

凤凰万峰心脏中心特邀专家　Toshio Shimada 教授

　　B型钠尿肽（BNP）是在心室容积扩张和压力负荷增加时，由心室释放的一种心脏神经激素，主要反映心室功能，是反映心衰严重程度和预后的重要标记物。左心室功能不全患者血浆BNP水平增高，且增高的程度与心功能不全的程度有关。以往的研究提示，在左室扩大早期、心脏收缩功能不全出现之前，患者血浆BNP水平就已经开始升高。
　　日本Shimane大学心血管科主任Toshio Shimada教授为了寻找血浆脑钠肽的组织来源，进行了一系列的研究，会上他报告了他们的研究，共58例需要行心导管检查的患者，包括21例孤立性房颤，8例肥厚性心肌病，10例高血压心脏病，7例扩张性心肌病，12例健康对照，在心导管检查过程中分别在主动脉、室间隔前静脉和冠状窦取血，通过放射性免疫分析的方法测定每个样本中的BNP和心房尿钠肽（ANP）水平。
　　研究结果表明，在这些患者中，ANP水平在冠状窦部明显升高，而在主动脉和室间隔前静脉则基本相同；但扩张型心肌病（DCM）患者中，室间隔前静脉的ANP水平较主动脉的明显升高。ＢＮＰ水平在冠状窦部较主动脉和室间隔前静脉明显升高；但在ＤＣＭ患者中，冠状窦和室间隔前静脉的ＢＮＰ水平相似。
　　研究发现，心房是ＡＮＰ和ＢＮＰ产生的主要因素，但在扩张型心肌病患者中，ＢＮＰ主要由心室产生。Shimada认为，BNP通常状态下是在心房产生的。但在心衰发生、心脏负荷增大时，由心室产生的BNP水平不断升高，并最终在心力衰竭的终末期超过心房产生的BNP水平。他强调，心房源性和心室源性的BNP产生最终造成心衰终末期BNP水平增高，很可能对神经内分泌系统中的缩血管物质活性起到重要的拮抗作用。

心室同步化治疗在临床的应用

　　心室同步化治疗（CRT）由于改善了心衰患者的房室之间、左右心室之间、心室内收缩的不同步，因而可以延长左室充盈时间、减少二尖瓣反流、并增加心室射血量。随着临床试验证据的积累，在2002年在ACC/AHA/NASPE指南里尚为IIa类指征的心室同步化治疗，在2005年欧洲心脏病学会和ACC/AHA指南里现已成为心衰治疗的I类指征。

　　北京阜外医院心律失常诊疗中心的华伟结合自己CRT植入的临床经验，介绍了心脏再同步化治疗并发症。除与起搏器相似的并发症外，还存在以下特有的问题：1、心衰患者心脏增大难以找到窦口、以及冠状窦瓣的阻碍，使导管进入冠状窦困难，一般成功率在87～95％左右；2、有些患者没有合适的冠状静脉（冠状静脉分支过细、角度过小），不能将电极成功送入侧静脉和侧后静脉，而不得不选择心中静脉或心大静脉；3、冠状静脉夹层/穿孔，遇到夹层可以不必惊慌，但不要注射过多造影剂以免夹层扩大，密切观察，一般不会有什么大的危险，而穿孔则需紧急处理；4、起搏阈值增高，超过3.5V必须更换位置； 5、左室冠状窦电极的脱位与微脱位，发生率约2％；6、隔神经刺激，发生率约2％，需更换位置。最后华伟指出，CRT植入手术相对安全，植入手术成功率在90%以上，技术改进及经验积累将减少并发症。

　　北京协和医院心内科方全，介绍了心力衰竭心脏再同步化治疗的技术要领。术前术中要注意术前禁食6小时，禁水4小时、术中最好进行连续动脉压力监测、考虑留置导线尿，以便必要时加大利尿、最好使用粘贴式除颤电极以便必要时使用，通畅静脉通路，备用血管活性药、最好使用静脉内麻醉、常规预防性使用抗菌素。造影时尽量球囊撤到冠状静脉窦口，以充分显示冠状静脉的分支；应选择侧支和后侧支冠状静脉置入左室电极导线；电极导线应尽可能送到静脉的远端；以10V电压、2ms脉宽检查是否存在隔神经刺激；要求起搏阈值应≤3V，R波感知应≥5mV；在操作右室电极时动作要轻柔，实时监控对左室电极的影响。

ICD患者的术后随访

　　天津泰达国际心血管病医院任自文介绍ICD术后随访。美国每年有30～40万患者死于心脏猝死。随着各项关于ICD临床研究结果的公布，ICD在预防心脏猝死中的作用已经确定，越来越多患者接受ICD治疗。因此，ICD术后随访亦上升到日程上。ICD术后随访的通过问诊和临床检查。一般术后3月、6月、12月复查，以后每6～12月复查一次或患者放电后随时复查。ICD埋藏后常见并发症为：1、心律失常风暴。ICD术后患者易出现交感兴奋性增强、患者抗心律失常药物应用减少等原因，使术后恶性室性心律失常发生明显增多，加强抗心律失常药应用可以减少心律失常风暴。2、误治疗。发生率为20-30％。主要由于窦速、室上速、房颤、电磁干扰非持续室速引起的ICD误诊断和误治疗。3、心理障碍。由于心理不接受异物、电击治疗后恐惧、单形ICD故障等原因，ICD患者术后普遍存在心理障碍，发生率几乎为100％，但随时间延长逐渐减少，临床医生在随访时应以注意，治疗因针对上述原因采取相应措施。4、术后除颤阈值升高。可能原因为患者合并心衰、应用胺碘酮等药物以及电解质紊乱等，处理应针对原因。

起搏系统植入中困难问题的分析及处理

　　北京医院心内科杨杰孚教授分析了起搏系统植入中困难病例分析及处理。起搏器植已是一个常规手术，但仍能遇到一些常见困难病例，增加手术的难度，需要引起特别注意。
　　1、锁骨下静脉导引钢丝走向颈内静脉。可以嘱患者大喘气，然后屏住呼吸，回撤钢丝到头端与锁骨下静脉会合处，再推送导管；患者头向对侧偏转；有时需要重新穿刺，进针方向应尽量与锁骨平行。2、锁骨下静脉闭塞。3、额外电极导线增多，使导线植入困难。4、先天性心脏病。腔静脉异常、三尖瓣下移畸形。5、经头静脉送入电极导管困难病例可通过送入TEROMU等特殊导引钢丝解决。6、电极导管头端异常嵌顿时应小心回撤和推送电极。7、心室电极导线走行异常，需注意是否进入冠状静脉分支，小心心包填塞。8、由于严重心房肌纤维化可致可采用主动固定电极固定在Koch氏三角和冠状窦口处。