B型胸主动脉夹层治疗策略
凤凰万峰心脏中心 解基严

　　本文对近年资料齐全的78例B型胸主动脉夹层的治疗情况进行回顾性分析。
　　材料与方法
　　分析1990年至2005年5月资料齐全的B型胸主动脉夹层 78 例。急性34例， 慢性44例。男性 74 例，女性4 例， 年龄55～73 岁，高血压51例，冠心病4例，慢性阻塞性肺部疾患19例，慢性肾功能不全4例，糖尿病4例。
　　症状主要有胸痛（突发、撕裂样, 胸背部隐痛不适）、咳嗽、气短、声嘶,以及心功能不全和慢性肾功能不全的症状。
　　诊断方法包括超声心动图（UCG）， CT， 核磁共振和心血管造影，根据病人的情况加以选用。
　　手术治疗共48例，手术方法有：降主动脉切除人工血管置换术、局部切除补片术和血管腔内支架置入术，内科治疗30例。
　　结 果
手术治疗48例，急诊期手术17 例（人工血管置换术3例，血管腔内支架置14 例），无手术死亡。择期手术31 例，其中降主动脉切除、人工血管置换术14 例，局部切除补片术2例，血管腔内支架置入术15 例。该组中降主动脉切除、人工血管置换术后死亡2例， 1例死于术后心肌梗塞，1例死于术后远段腹主动脉破裂出血。血管腔内支架置入无手术死亡及其他并发症。
　　降主动脉切除、人工血管置换术随访1～7年，术后发生声嘶5例，3例术后半年恢复,2例远期死亡，原因不详。血管腔内支架置入术后随访3月～4年，无死亡及其他并发症。
　　非手术治疗组30例，主要以控制血压，镇痛等治疗，急性期加用静脉硝普钠。在住院期间6例（20%）发生破裂，1例破入气管，1例破入食道，2例破入左胸腔， 2例经控制后出院，其余24例经内科保守治疗出院。出院后8例半年内大出血死亡，余情况不详。
　　讨 论
　　B型胸主动脉夹层为严重威胁患者生命的心血管急症之一，急性期的主要死亡原因为主动脉破裂，而慢性胸主动脉夹层可因重要脏器灌注不良，引起并发症，甚至死亡。传统的手术或药物都存在一些问题。近年来随着诊断技术的普及和提高，对B型胸主动脉夹层病理认识的也更加深入，并出现了新的治疗手段，因此如何根据不同的病情选择最佳治疗方案，提高救治率，，是心血管外科的临床努力的方向。
　　一． 传统手术与药物治疗的评价
　　B型的急性主动脉夹层的急诊手术风险大，手术操作困难，手术并发症多，死亡率高，术后远期效果与内科治疗相似，因此对于这部分病人多倾向于采用非手术治疗，以前我们也遵循这一原则，仅有3例在急性期手术，而内科治疗的30例，有6 例（20%）在住院期间因主动脉破裂死亡，显然这一治疗原则并非恰当；对于慢性B 型的主动脉夹层，原则上以手术为主，传统的手术指征为夹层进性行增大，有分支受累的表现。手术的目的是消除破口，为预防脊髓损伤，可采用在部分体外循环下降主动脉切除，传统手术的并发症仍较多，如声嘶、肺出血、肺部感染等、心肌梗塞、心律紊乱等。本组术后因心肌梗塞和远段腹主动脉破裂出血死亡各1例，术中有13例（68%）左肺出血，肺部感染8例（42%）。
　　二． 关于血管腔内支架技术
　　血管腔内支架技术治疗主动脉夹层的目的是隔离假腔，从而防止夹层继续扩大、发生破裂。我们从2000年开始采用该方法治疗B型主动脉夹层共29例，急性14例，慢性15例，未出现并发症。根据初步临床经验，我们体会血管腔内支架的出现增加了治疗胸主动脉夹层的手段，为一部分患者提供了获得有效治疗的机会，适合于高龄患者或合并合并心、肺、肾等重要脏器病变、不能耐受开胸手术者，尤其是急性B型主动脉夹层。
　　我们认为并非所有B型主动脉夹层都适合采用血管腔内支架技术，为了达到最佳效果，除了考虑患者本身情况外，还必须了解病理解剖状况，如病变两端的长度、真、假腔的几何形状、破口部位、大小及近邻是否有重要分支，周围动脉是否存在病变加以决定。
　　为了保证手术成功，防止或减少并发症，要注意以下几点：
　　(1)术前及术中应准确判断病变的部位、性质，尤其术中血管造影至关重要，要尽可能采用不同角度造影、测算，以选定合适的支架和置入部位。如果近端颈部的长度不够，可能发生近端漏或支架移位。本组最近的破口离左锁骨下动脉开口仅1.5公分，均成功置入支架，关键在于准确定位和掌握释放支架的技术。本组有2例覆盖左锁骨下动脉，术中左侧桡动脉监测压力稍降低，远期随访未见异常，我们认为即使左锁骨下动脉受到影响，发生“窃血综合征”，亦可实行搭桥术加以解决。
　　对于合并动脉粥样硬化的动脉瘤病人，这类患者可发生多节段的病变，如狭窄、瘤样扩大，尤其是要注意髂动脉有无狭窄、扭曲、钙化，要考虑到支架导管能否通过，对于动脉粥样硬化病变者，还要防止粥样斑块脱落引起下肢动脉栓塞、缺血。
　　(2)由于主动脉夹层患者多合并有高血压，特别是急性期患者，血压波动大，为防止在术中发生与其有关并发症以及在释放支架的过程中出现血压陡然升高，造成动脉瘤张力过大，发生破裂或影响支架着位，术中控制性降低血压、避免血压出现波动是十分重要的，我们体会必须要有好的麻醉医师配合，尽管局部或硬膜外麻醉下也能手术（本组有7例），但为了避免术中患者过度紧张而导致血压难以控制，强调在全麻下手术更为安全。
　　(3) 血管腔内支架术周围漏的发生率为11%～44%，Jacobowitz等根据发生漏的部位将其分为五种类型，分析其原因，支架选择过大或过小、固定支架区解剖条件欠佳有关。支架周围漏的诊断主要依靠血管造影、CT，如有条件可采用血管腔内超声检查，大多数人在台上血管造影得以确诊。对于小的末端漏可以定期观察，而大的末端漏应立即给预处理，可以重新置入支架，如果条件不允许再置入支架，则应开胸行外科手术。本组共2例发生支架漏，1例发生于支架近端，置入第二个支架后消失，另1例因在远端，而且轻微，未在干预。
　　（4）从病变性质来讲，B型夹层动脉破口局限者效果好；但是有多个破口或破口大、假腔巨大、真腔细小、固定或真腔不规则的慢性B型夹层动脉、或者重要脏器由假腔供血的患者是否适合血管腔内支架术，还需要慎重考虑。对于存在多处破口的B型动脉夹层，应注意避免导丝在髂动脉或腹主动脉内进入假腔，台上定位十分要紧，有条件则可在术中超声辅助下引入导管。
　　另外，血管腔内支架术对不同病人及疾患的远期效果，尤其是对慢性B型夹层动脉瘤的作用还须观察。与传统的开胸手术相比，血管腔内支架术的并发症模式亦发生改变，主要与支架的置入有关。
　　三、B型胸主动脉夹层的治疗策略
　　 目前治疗主动脉夹层的方法已由过去传统的外科切除拓展为包括药物、手术、血管内介入多种方法可供选择，我们初步体会应根据病人具体情况加以考虑。
　　对于急性B型胸主动脉夹层，重点在于如何使之由急性期的高死亡率转为急症可救，过去只有药物和手术切除可供选择，药物治疗的目标是有效控制血压及镇痛，并不能明显提高生存率，传统手术并发症高，而且两种方法的远期效果均不理想。近年出现的血管腔内支架术，由于创伤小，并发症低，可作为急性B型主动脉夹层的首选。我们体会急性期的绝大多数患者都适合采用此方法，在药物的基础上，尽早施行血管腔内支架术。
　　对于慢性B型主动脉夹层，部分条件好的病人可采用血管腔内支架术，其它病人可采用内科处理，但需定期观察，如病人症状加重，提示有破裂危险或短期内动脉直径扩大或直径大于5 cm，应考虑手术治疗，切除病变主动脉，行人工血管置换术，为了减少脊髓损伤可采取左心房—股动脉转流、股动—静脉转流下手术。
　　胸主动脉夹层的治疗应提倡内、外科和麻醉科的密切配合，另外由于胸主动脉夹层的病变大多数是广泛性的，不论采用何种手术方法，都可能残留病变，从而导致术后再发夹层或主动脉破裂，因此术后均需长期治疗。