动脉导管未闭的介入治疗
凤凰万峰心脏中心
一、概述：
自1967年Porstman利用心导管封堵动脉导管未闭成功后，目前先后有多种方法应用于临床，其中最为常用的是Amplatzer蘑菇伞法与弹簧圈封堵法，本文将对这两种方法进行详细介绍。
二、Amplatzer蘑菇伞封堵器介入封堵动脉导管未闭：
1、Amplatzer蘑菇伞封堵器及其输送系统：
该封堵器是由镍钛合金网丝制成的自膨胀装置，由于其形状呈蘑菇样，故常称为Amplatzer蘑菇伞封堵器。其内缝制有聚酯纤维补片，可以帮助封堵器内血栓的快速形成，以及封堵器表面的快速内皮化。
常用以下几个数字描述封堵器的形状大小（图一）：A代表主动脉侧蘑菇柄的直径、B代表肺动脉侧蘑菇柄的直径、C代表肺动脉侧伞的直径、D代表封堵器的长径；封堵器的常用规格有4/5mm、4/6mm、6/8mm、8/10mm、10/12mm、12/14mm以及14/16mm，前一数字代表肺动脉侧蘑菇柄的大小（即B值），后一数字代表主动脉侧蘑菇柄的大小（即A值）。
图1 Amplatzer蘑菇伞封堵器几何示意图
Amplatzer蘑菇伞封堵器的输送系统包括了输送鞘、扩张管、主控钢丝、以及装载鞘。（图2）
图2 Amplatzer蘑菇伞封堵器的输送系统
2、适应证：明确诊断为动脉导管未闭，未闭动脉导管内径<1.2cm，且患者的体重大于6Kg。
3、禁忌证：
（1） 患者体重小于6公斤；
（2） 患者年龄小于6个月；
（3） 肺循环阻力大于8个Wood单位；
（4） 未闭动脉导管是某些复杂先心病患儿的必须通道，如主动脉缩窄合并动脉导管未闭是封堵未闭动脉导管的禁忌证；
（5） 败血症未治愈；
（6） 介入血管通路血栓栓塞或狭窄。
4、手术步骤：
（1） 麻醉：可合作的患者给予局部麻醉，对于不能合作的小儿患者可给予基础诱导麻醉；
（2） 右心导管检查：穿刺右股静脉，行常规右心导管检查，计算肺循环阻力以及肺/体血流比值；
（3） 造影显示未闭动脉导管：穿刺右股动脉，置入猪尾导管行主动脉弓降部造影，常取左侧位；
（4） 未闭动脉导管的分型：
根据主动脉弓降部的左侧位造影所见进行分型（图3）：
图3 动脉导管未闭行主动脉弓降部左侧位造影时的常见分类
A型，未闭动脉导管长7—10毫米，导管最窄处在肺动脉侧，在主动脉侧有一壶腹；
根据导管最窄处与气管的关系又可分为：
A1：导管最窄处在气管的前缘；
A2：导管最窄处在气管的中央；
A3：导管最窄处在气管的后缘；
B型，未闭动脉导管较短，导管最窄处在主动脉端：
根据导管最窄处与气管的关系又可分为：
B1：导管最窄处在气管的前缘；
B2：导管最窄处在气管的中央；
B3：导管最窄处在气管的后缘；
C型：未闭动脉导管呈管状，无狭窄部分，亦无壶腹部；
D型：未闭动脉导管有多个狭窄部分；
E型：未闭动脉导管形状奇特。
以上几型中A型最为常见，封堵治疗的成功率亦较高。
（5） 未闭动脉导管的测量和封堵器及其输送系统的组装
在主动脉弓降部的左侧位造影上测量未闭动脉导管最窄处的直径（图3），封堵器的最窄直径应比该直径大2—4毫米，比如未闭动脉导管最窄处的直径是4毫米，则封堵器最窄直径应是6毫米，即选择6/8毫米的封堵器。
在体外将封堵器与主控钢丝连接起来，将封堵器收到装载鞘内，先试释放几次，观察封堵器能否迅速恢复原有形状，最后在严格排气的前提下，将封堵器收到装载鞘内。
（6） 建立输送轨道：
经右股静脉送入端侧孔导管到肺动脉，经此导管送入超滑导丝经未闭动脉导管到降主动脉，再推送端侧孔导管经未闭动脉导管到降主动脉；交换置入加硬导丝，撤出端侧孔导管，沿加硬导丝置入输送系统；最后建立的输送轨道如下：右股静脉—下腔静脉—右房—右室—肺动脉——降主动脉。
对于有些走行方向与主动脉呈锐角的动脉导管，常不容易由肺动脉侧到主动脉侧过导丝，此时可将一根右冠导管置入主动脉弓降部，使右冠导管的头端钩住未闭的动脉导管的主动脉侧开口，由该导管将一根长的超滑导丝由主动脉侧送入肺动脉侧，再把一根网篮导丝置入肺动脉，捕捉超滑导丝；再依次交换置入端侧孔导管、加硬导丝，建立输送轨道。
图4 未闭动脉导管的测量，A代表导管的长度，B代表导管最窄处的直径
（7） 释放封堵器：
将体外装配好的封堵器沿输送轨道送入，推送主控钢丝于降主动脉释放蘑菇伞侧，回撤整个输送系统（包括输送长鞘和封堵器）到未闭的动脉导管，在未闭动脉导管最窄处释放封堵器的腰部；根据造影中未闭动脉导管最窄处与气管的位置关系，以及回撤时的阻力感觉决定封堵器腰部的释放位置。
（8） 封堵器的完全释放：
有以下指标可以确定封堵器的成功释放：听诊杂音消失；透视下见封堵器腰征明显；重复主动脉弓降部造影未见残余分流。
确认封堵器释放成功后，旋转主控钢丝将封堵器与输送系统分离，撤出输送系统，完全释放封堵器，此时可再次重复主动脉弓降部造影。如封堵失败，应分析原因，如为封堵器大小选择不当，可将封堵器收回到输送系统中，将输送系统完全撤出；再选择合适的封堵器，重新建立输送系统，再次封堵。
（9） 术中及术后用药：
术中给予全身肝素化，可给予肝素100U/Kg，保持术中ACT大于200秒；术后常规预防性应用抗生素治疗。
三、弹簧圈封堵治疗未闭动脉导管：
1、Cook弹簧圈：
该弹簧圈由美国Cook公司制造，主要规格有：5mm×3圈、5mm×5圈、8mm×3圈、8mm×5圈。
2、适应证：
（1） 任何年龄；
（2） 未闭动脉导管小于3毫米；
（3） 其它封堵术后的残余分流，此时可用弹簧圈补救。
3、禁忌证：与Amplatzer蘑菇伞法相同。
4、手术步骤：
其右心导管检查、主动脉弓降部造影与Amplatzer蘑菇伞法相同，在选择弹簧圈大小时，应使远端弹簧圈的直径比未闭动脉导管最窄处直径大3—4毫米。输送轨道的建立与mplatzer蘑菇伞法相同，在弹簧圈释放过程中，应先在主动脉内释放2—3圈，然后整体回撤释放系统，使已释放的弹簧圈固定于壶腹部，然后于肺动脉侧再释放剩余部分弹簧圈。重复主动脉弓降部造影，证实无残余分流，听诊杂音消失，可完全释放弹簧圈；同样，如有明显残余分流可回收弹簧圈，再次释放。
四、特殊类型动脉导管未闭的封堵治疗：
1、巨大动脉导管未闭：
目前能够得到的最大的Amplatzer动脉导管未闭封堵器是14/16mm，可封堵10mm左右的未闭动脉导管。对于13mm以上的未闭动脉导管，有人用Amplatzer房缺封堵器进行封堵，但该方法不能常规应用，且房缺封堵器不能很好的耐受未闭动脉导管处的高压环境。
2、伴有重度肺高压的动脉导管未闭的封堵治疗：
所谓重度肺高压是指：肺动脉收缩压大于70mmHg，肺动脉舒张压大于50mmHg，肺动脉平均压大于67mmHg。这部分病人在临床查体时常只能听到，收缩期的杂音。目前对这部分患者的封堵治疗，仍旧按照外科手术的标准进行选择：即Qp/Qs大于1.3，股动脉血氧饱和度大于90%。但与外科手术相比封堵治疗有两个优点：其一，封堵治疗创伤小，一般不需要气管插管，不会加重原有的肺高压；其二，封堵治疗期间可对患者的血流动力学进行实时评估。将封堵器在未闭动脉导管处释放，但不将封堵器与推送杆分离，此时进行血流动力学评估，如封堵治疗后，肺动脉压力下降，主动脉压力及动脉氧饱和度无下降或有升高，患者无全身反应，说明患者可耐受动脉导管的关闭，此时可完全释放封堵器；如肺动脉压力、主动脉压力、以及动脉氧饱和度均无变化，应慎重释放；如肺动脉压力上升，或患者全身反应明显，应马上将封堵器收回，放弃封堵治疗，再给予对症处理。
3、外科术后再通的动脉导管的封堵治疗：
外科术后再通的动脉导管通常弹性较差，此时应选择比动脉导管最窄处直径大1—2mm的封堵器。可选择Amplatzer动脉导管未闭封堵器，也可选择弹簧圈。
五、封堵治疗动脉导管未闭的并发症及其处理：
1、降主动脉狭窄：
常由于封堵器的大小选择或位置释放不当，造成封堵器突向主动脉侧，造成降主动脉的狭窄。如跨狭窄处压差小于15mmHg可严密观察、不予处理，如狭窄较重应将封堵器取出。
2、溶血：
主要是由于封堵术后有较多的残余分流，以及封堵器突向主动脉侧所造成。对于轻度的溶血可先给予激素治疗，同时给予碱化尿液、利尿治疗防止肾功能受损。如保守治疗失败，应考虑再次封堵治疗，应用弹簧圈关闭残余分流，或者手术治疗。
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