介入技术——新进展
任何一项技术总在不断的发展进步，介入技术也不例外，编者复习了这一方面的文献资料，遴选出其中的几项进展，简要介绍如下，以供读者参考。
一、Hybrid手术
近年来各种微创心脏外科术式不断涌现，主要包括两方面：其一是胸部切口的缩短和隐蔽，其二是体外循环技术的避免，代表术式是右腋下切口剖胸治疗心脏病、非体外循环下冠脉旁路移植术、以及全内镜机器人辅助下的心脏手术。目前，随着腔内介入治疗学和影像医学的发展，一种将两者相结合的术式开始出现，那就是Hybrid手术，国内也叫“杂交”手术。
传统的“杂交”式心脏外科手术其实是一种对患者分期实施介入治疗与手术治疗的方法，其中包括对多支病变的冠心病患者，先实施经皮的支架治疗，然后使用微创切口对左前降支病变实施非体外循环下旁路移植；以及联合应用介入技术与外科手术治疗某些复杂先天性心脏病（下文将详细介绍）。在此基础之上，目前已经发展出现了“一站式杂交”手术，该术式是指在一个具备可以同时进行影像学检查（主要包括心血管造影机、以及心脏超声系统）和常规心脏外科手术的手术室中，完成全部介入与手术操作，从而避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险；更为重要的是，在这样的手术室中，可以即时对手术的疗效进行评价，以指导治疗。
“杂交”手术的另一概念是指外科医师在开胸后，于影像系统支持下使用介人器械进行的手术治疗，目前主要有以下几种：（1）、“心室内支架”系统，该系统用于治疗冠心病，是一种对狭窄的冠脉远端进行穿刺后直接建立由左室到冠状动脉新的血供的治疗方法，可以在术中与冠脉旁路移植术联合应用。（2）、Coapsys瓣环成形系统，是一种用于治疗二尖瓣返流的系统，其原理是通过在左室表面放置两个小垫子，然后在超声引导下逐步拉紧两者之间置于心内左室乳头肌水平的一条坚韧的聚乙烯线，从而使二尖瓣下左室壁距离缩短，以达到闭拢二尖瓣的效果，目前已在缺血性二尖瓣关闭不全中得到初步的临床应用。（3）、利用外科医师特有的开胸后直视下操作的能力，对一系列不是常规介人治疗适应证的畸形使用介入技术完成治疗，例如对边缘薄弱的大型中央型房间隔缺损，在术中植人封堵伞，而后在右房表面对封堵伞实施缝合固定。
二、联合应用介入技术与手术技术治疗某些复杂先天性心脏病
利用介入技术所具有的简便、微创、可重复性强等特点，不仅能单独治疗某些单发畸形，而且能与手术技术联合治疗某些复杂先天性心脏病。目前，这些联合治疗主要包括以下几方面：
(1)、利用栓塞术或封堵术堵闭某些不需要的血管或缺损，从而简化手术过程，提高手术成功率，改善预后。主要包括体肺侧支栓塞术、人工分流血管后期闭合术(
Fongtan 开窗术、Blalock—Taussing 分流术) 等。
(2)、通过人工造口或打孔术造成缺损和分流(往往为患儿赖以生存) ，改变局部血流动力学，改善患儿(主要是婴幼儿)一般状况，为外科矫治赢得时间和创造条件。主要包括房间隔造口术、动脉导管内支架置入术等。
(3)、利用球囊扩张术或支架置入术处理复杂先天性心脏病血管和瓣膜狭窄，改善其一般状况，为外科根治术提供姑息治疗。主要包括各种瓣膜扩张术、血管成形术、血管内支架置入术等。
(4)、对心外科手术后的并发症进行补救性治疗，包括修补术后残余漏、残余狭窄(F4 矫治术后等)、人工血管内再狭窄等，从而避免再次手术的危险。主要包括各种缺损堵闭术、血管成行术等。
(5)、外科手术过程中暂时性配合治疗，提高手术效果。
其中尤以体肺侧支栓塞术、房间隔造口术、血管或瓣膜成形术应用最多，现将其分别讨论如下：
(1)、体肺栓塞术：一些紫绀属复杂先天性心脏病(如肺动脉闭锁、Fallot 四联症等)，因肺动脉发育欠佳常有许多体肺侧支参与肺部供血，外科矫治过程中必须对这些侧支加以结扎，否则将导致术中回血过多，手术野暴露差，体外循环灌注压难以保持稳定，以及术后出现“灌注肺”，而这些体肺侧支往往走行异常，且受手术野的限制，术中难以辨认，外科完全彻底结扎有一定难度。而造影直接指导下的血管栓塞术则可弥补外科手术的不足，在外科矫治术前对其进行栓塞可以取得良好的效果，能减少术中回血，简化手术过程，提高手术成功率。另外，对外科术后出现“灌注肺”的病例也可进行补救性栓塞术。栓塞要注意几个问题：首先，是拟栓塞血管一定应与固有肺动脉共同参与肺组织血供(即双重血供)，对单独供血局部肺段的侧支栓塞要慎重(一般要求要与固有肺动脉有交通)，否则有发生肺梗死的危险；其次，是栓塞材料，除普通弹簧圈外还可以根据需要选用可控弹簧圈、可脱球囊等，定位准确、栓子直径选择合适是减少栓子移位的重要保证；最后，由于栓塞术后会导致血氧饱和度下降，肺组织处于缺氧状态，所以栓塞后距手术的时间要尽量缩短。
(2)、房间隔造口术：适用于房水平分流存在才能维持生存的一些复杂先天性心脏病，如完全性大动脉转位、室间隔完整的三尖瓣闭锁等，房间隔造口术能起到姑息治疗作用，特别是完全性大动脉转位的患儿，由于主、肺动脉位置互换，静脉血未经氧合直接进入体循环，如无体、肺交通，患儿出生后无法生存。房间隔造口术则可使左、右房血充分混合，提高血氧饱和度，缓解缺氧状况，使患儿能生存至能够接受外科矫治术。
(3)、瓣膜扩张术及血管成形术：对于合并重度肺动脉瓣狭窄的复杂先天性心脏病的患儿，在外科矫治术前行肺动脉瓣球囊扩张术以缓解患儿缺氧的危重状况，已广泛应用于多种复杂先天性心脏病的治疗中。由于右心排血受阻、肺循环血量不足、导致全身呈重度缺氧状态，如不及时解除狭窄，很可能来不及达到外科手术所需体重就已夭折，对其及时进行球囊扩张术则可增加肺循环血量，缓解缺氧状况，促进肺动脉发育，为外科手术赢得时间。其基本技术与常规肺动脉瓣球囊扩张术相同，但由于狭窄重、选择合适的小型号导管、导丝是扩张成功的关键。而主动脉缩窄合并其他畸形的治疗，则可先解决介入能解决的主动脉缩窄，再择期外科矫治其他畸形，可简化手术过程、减少创伤，提高手术成功率。
总之，介入技术可以使某些手术过程简化、降低手术危险性、提高手术成功率；可缓解重症患儿的危重状况，为外科手术赢得时间。
三、磁导航技术
随着介入诊疗技术的飞速发展，其应用价值已完全被人们所承认和接受，然而，介入治疗也存在明显弊端。这突出表现在目前的心脏介入治疗操作时间过长，射线辐射量大，对术者和病人均不利，统计显示，冠状动脉扩张术需要40－120分钟，支架植入术需要110－250分钟，射频消融术时间最长，需花费350分钟。此外疾病的复杂程度及病变的解剖学位置对介入导管操作时间的长短也有明显影响，比如导管要进入小于90度成角的分支血管，操作难度大增，耗时明显增加。
正如机器人技术革命性的改变了外科医师的手术方法，实现了远程手术一样，近几年出现的数字平板磁导航血管造影系统，完全改变了介人性心血管疾病的手术方法，扩展了手术适应症，提高了治疗效果，并且大幅度减少了心血管医生的X线暴露时间。该系统的原理是：利用安放在心导管床上患者身体两侧的导航系统半球形磁体，通过磁力线的方向改变来调节磁性导管的行进方向，以达到快速定位导管的目的，导管方向的控制可由医生在控制室内，通过操作计算机而遥控完成。
磁导航系统的基本设备包括：置于导管床两侧的两个磁体，可以是恒磁或超导磁体；磁导航计算机系统，包括软件、监视器、操作台；磁导航专用导管等附件。
根据已有的研究资料表明：
1、应用磁导航系统操纵导管产生心脏损伤的风险率低：磁性导管及常规导管应用时的张力测量表明，磁性导管头上的最大用力为26.8g。常规导管张力的范围是19.7～45.4g，平均为31.4g，是磁性导管的117％。
2、在磁导航系统的操纵下导管可准确接近靶目标：标测肺静脉口的动物研究表明，应用磁性导管准确到达了所有30处肺静脉口靶目标，而应用常规导管仅到达了24个中的17个靶目标，两者之间有显著性差异。与常规消融导管相比，磁性导管更易抵达心脏的4个腔室。另外，在磁导航系统的操纵下，导管无论是通过房间隔或经主动脉进入肺静脉口，均比常规导管更易获得成功。
3、磁场并不影响体表心电图心律分析：分别在有、无0.15T磁场的两种情况下行体表心电图记录，结果表明，磁场存在下可干扰体表心电图的波形，主要是T波的明显变化，Fourier波形分析表明，在10～20Hz时出现明显干扰。对QRS波的研究表明，干扰在Ⅲ导联最大，I导联最小。但这一干扰信号呈短暂分布，且并不影响心律分析。
4、磁场对心内心电图的影响无统计学意义：磁场中的心内心电图记录的动物研究显示，分别应用常规标准双极导管和磁性导管在0.15T磁场环境下，记录右房、右室和希氏束部位的心内电图，尽管体表心电图由于磁场影响有些变化，但心内电图的记录在上述检测部位没有定量上的差别。动物实验还同时观察了希氏束部位的信－噪比，应用磁性导管在希氏束部位记录的信－噪比是11.8±6.1，常规导管为9.1±1.8，两者之间无统计学差异。在动物右房及右室分别使用磁性导管和常规导管测量刺激阈值；使用常规导管时右房的刺激阈值为（2.1±0.9）mA，磁性导管则为（1.2±0.5）mA；使用常规导管时右室的刺激阈值为（0.9±0.8）mA，磁性导管时则为（1.2±0.6）mA，两者之间无统计学差异。
该系统能够帮助临床心血管医生解决目前介入心脏病学上的许多难题，其中包括：
（1）双室起搏治疗心功能不全：双室起搏治疗心功能不全的疗效是肯定的，但起搏电极植入成功率受到冠状静脉解剖学变异的影响，有些冠状静脉的后支或后侧支由于其分叉角度为锐角，电极植入难度相当大，应用磁导航系统引导电极至上述血管分支，成功率则可大大提高
（2）心房颤动和慢径的导管消融：磁导航系统可以稳定导管远端Tip接触点或靶点，使标测更准确，消融效果更可靠；可克服因复杂的心脏解剖结构带来的困难，使导管达到靶部位进行复杂的电生理检查和消融治疗。
（3）复杂冠脉病变的介入治疗：磁导航系统除可提高冠脉介入手术的效率、减少冠脉创伤的可能、提高手术的安全性、减少消耗品的使用外，还能引导导丝进入微小血管、分叉角度小及复杂病变的冠脉分支，使常规方法难以治疗的一些复杂病例救治成功成为可能，比如冠脉全闭塞病变。
相信随着时间的推移，磁导航系统的不断改进，以及临床医师经验的不断积累，会有越来越多的患者受益于此。
——结语
辩证唯物主义告诉我们，矛盾两方面既相互对立，又相互转化，它们是对立统一的。如果说将介入技术与手术技术——这两种心脏病的治疗方法，看作一对矛盾的话，那么经过这几十年的各自发展成熟，是到了将两者结合起来的时候了。放眼未来，以磁导航技术和机器人技术为代表的新技术不断的发展与成熟，势必会为新的心脏病治疗方法提供稳固的技术支持，在此基础之上各种Hybrid手术不断涌现，必然会为心脏病患者提供更快捷、更安全的治疗方法，我们将迎来一个激动人心的“心”时代！
|
