JACC-2005-Highlights——心律失常
（摘译自JACC January1，2006：184-202心律失常部分）
李康 北京大学第一医院

　　一． ICD

　　微T波电交替（MTWA）试验——谁将最大获益于ICD？
　　19项研究共入选2608例进行运动诱发的MTWA（microvolt T-wave alternans）试验：
　　1) 阳性预测意义：强烈提示51%的曾有过室性心律失常的患者再次发生室性心律失常事件，15%的未发生过室性心律失常的高危患者初发室性心律失常事件，20.9%的已有充血性心力衰竭的患者发生室性心律失常事件，而对于心梗后的患者仅有6.0%的预测意义。对于缺血或非缺血性充血性心力衰竭的患者MTWA阳性预测意义无显著差别（29.7%与21.3%）。
　　2) 阴性预测意义：阴性在所有人群中具有很高的排除意义（86%~99.4%）。

　　QRS时限与死亡率
　　PainFreeRx试验（634例）的亚组研究（431例），一半患者ICD用于一级预防，另一半患者ICD用于二级预防，前者76%/后者87%曾发生过心梗。
　　1) 对于宽QRS（＞120ms）或窄QRS（＜120ms）者，无论是一级预防还是二级预防，ICD识别发现的室性心律失常事件的发生时间和频度均无显著差别。
　　2) LBBB者（除非QRS＞120ms），较QRS＜120ms者更少发生室性心律失常（9%与23%）。
　　3) QRS＞120ms与QRS＜120ms相比总死亡率更高（15%与9%）。
　　4) 室性心律失常事件发生率：QRS时限80ms时为23%——〉QRS时限为190ms时为50%。

　　二．房颤

　　炎症与房颤
　　Malouf等报道67例AF/AFL转复心律，检测hs-CRP水平，排除近期炎症，急性冠脉综合症及外科手术。多变量分析结论：CRP是AF和AFL复发的独立预测因子，炎症是AF/AFL的危险因子，抗炎治疗可能有助于房颤转律后维持窦律。

　　ARB预防房颤
　　LIFE试验8851例高血压平均随访4.8年，Losartan总体降低33%的新发房颤发生率，其机制为降低了左室肥厚。

　　Beta受体阻滞剂预防房颤
　　CAPRICORN研究入选1959例急性心梗后左心功能不全的患者，98%已接受ACEI治疗，随机分入安慰剂组与卡维地洛组，平均随访1.3年，卡维地洛组的AF/AFL发生率低于安慰剂组（2.3%与5.4%）。急性心梗后已使用ACEI者加用Beta受体阻滞剂有助于预防AF/AFL。

　　射频消融治疗房颤
　　近期临床研究的结论：单纯左房线性消融，无需隔离肺静脉，可有效预防房颤复发。
　　1) Tanner等报道129例房颤患者行心外科直视下左房线性消融手术，随访3.6±0.4年。对30例患者的心电监测提示所有患者均可见房性早搏，但是只有13%的患者房颤复发。作者认为去除房颤的肺静脉触发子并非预防房颤的根本，而去除房颤维持的折返基质能够有效预防房颤。
　　2) Lemola等也有相似的结论：60例房颤（其中39例阵发房颤，21例慢性房颤），行经皮左房环形射频消融术，消融经线包括环左右肺静脉+双环间+二尖瓣与左环间。消融后48例（80%）仍遗留一或多根肺静脉与左房间的电传导，但是随访11±1个月，房颤复发率无显著差别。肺静脉完全隔离的10/12例（83%）无房颤复发，肺静脉未完全隔离的39/48例（81%）无房颤复发，房颤是否复发与肺静脉隔离的根数亦无关。左房线性消融易致术后左房房扑，该组研究中17%发生Gap相关房扑。作者也认为肺静脉隔离并非必要，而左房线性消融改变房颤的维持基质治疗有效。联合应用肺静脉隔离与左房线性消融是否更为有效？尚无定论。

　　三．室性心律失常

　　不伴随器质性心脏病的室性心律失常通常被认为是良性的，但是近期的研究提示其具有潜在危险。
　　1)Noda等的研究：101例特发性右室流出道起源室速（RVOT）行射频消融治疗，其中16例患者有由LBBB形态的室性异位搏动所诱发的特发性室颤或多形性室速，5/16例存在特发性室颤，11/16曾发作先兆晕厥。室颤和多形性室速患者晕厥发生率显著增高，致心动过速室性异位搏动的QRS时限越长则心动过速周长越短。随访54±39个月，通过消融RVOT成功消除了晕厥和室颤的发作。作者认为并非所有的特发性室性异位搏动都是良性的，上诉高危患者可射频消融治愈。
　　2) Takemoto等的研究：少部分RVOT起源的特发性室性异位搏动患者发现左心功能受损。按照室性早搏占所有心搏的比例分为＜10%，10%~20%和＞20%组，分别评估LVEF，LV舒张末和收缩末内径，NYHA心功能分级。研究发现室性早搏所占比例与LVEF显著相关，室性早搏＞20%组LVEF显著降低，同时LV舒张末和收缩末内径更大，NYHA心功能分级更差，成功消融RVOT后可逆转。作者认为：通常被认为是良性的特发性RVOT有可能伴随显著左心功能不全而导致出现心衰症状。

　　四．CRT

　　双心室起搏或心脏再同步治疗已成为难治性充血性心力衰竭的有效干预手段。心房起搏对于双心室同步起搏治疗起怎样的作用呢？心房起搏调整至最适AV间期对于CRT产生怎样的效果？
　　Bernheim等研究17例CRT患者平均随访10个月，观察伴随右心房起搏的双心室同步起搏和不伴随心房起搏的单独双心室同步起搏的不同结果。研究发现不伴随心房起搏的单独双心室同步起搏治疗更优改善心室内的不同步，能够显著延长心率相关LV充盈时间和提高心脏做功，而对于心室间的不同步两者的改善无明显区别。单独双心室同步起搏治疗改善左心功能和血流动力学指标优于伴随右心房起搏的双心室同步起搏，研究者主张CRT治疗时尽量减少右心房起搏。