凤凰心血管病论坛报

　　方法自1999年10月至2005年2月，在北京大学人民医院及第三医院启动了激光心肌血运重建联合非体外循环冠状动脉旁路移植术（TMLR + OPCAB）的前瞻性、多中心临床试验。遴选罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病，并经冠状动脉造影证实存在弥漫性冠状动脉病变的患者共80例，随机分为联合手术手术治疗组（n=40）及单纯非体外循环旁路移植手术（OPCAB）组（对照组，n=40）。比较两组手术及围术期相关指标，在术前和术后连续观察患者心绞痛分级（CCSC）、心功能分级（NYHA）、6分钟步行试验的结果，并行超声心动检查，检测左室舒张末径（LVEDD）及左室射血分数（LVEF）的变化。

　　结果两组在平均旁路移植数（2.95±0.7比2.97±0.7）及动脉桥的使用数量方面无明显差异；与对照组相比，TMLR+OPCAB术不会增加围术期病死率及严重并发症的发生率；在术后输血量、机械通气时间、ICU滞留时间以致住院费用方面，两组间均无显著性差异；联合手术后24小时内的引流量甚至明显少于对照组（P=0.001）。经过平均3.38±1.7年的随访，发现试验组患者的心绞痛分级（1.21±0.42）仍明显低于对照组（1.57±0.87）（P=0.030），复发严重心绞痛（CCSA心绞痛分级III~IV级）的患者数较少（试验组0例，对照组4例）；6分钟步行试验的结果（518.0±65.5m）亦优于对照组（473.8±65.8m）（P=0.006）；与此同时，两组间在LVEF等心功能指标上并无显著性差异（试验组60.8±12.8%，对照组49.8±15.2，P=0.10）。

　　结论与单纯冠状动脉旁路移植术相比，TMR+OPCAB更有利于缓解患者的心绞痛症状，改善生活质量，但对心功能并无明显提升效应。

杂交技术在冠状动脉外科中的应用
赵强夏利民陈安清王哲徐德民　凤凰万峰心脏中心

　　目的通过对29例采用杂交技术治疗冠状动脉多支病变的患者中期预后的随访，探讨和评价Hybird治疗冠心病的临床疗效。
　　方法 2000年1月～2005年4月，29例冠心病患者接受杂交技术进行心肌血管化。入选标动脉多支病变的患者中期预后的随访，探讨和评价Hybird治疗冠心病的临床疗效。的患者中期预后的随访，探讨和评价Hybird治疗冠心病的临床疗效。
　　方法 2000年1月～2005年4月，29例冠心病患者接受杂交技术进行心肌血管化。入选标准：前降支病变不适合行介入治疗的二支和三支血管病变患者，尤其是对于心脏内外科均为高危患者，如高龄、心功能低下、合并慢性阻塞性肺病和肾功能不全的患者。均为男性，年龄（62.8±9.7）岁。其中合并高血压23例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺病2例，陈旧性心肌梗死14例。二支病变10例，三支病变19例。左室射血分数57.6％±10.8％。
　　外科手术方法：全身麻醉，双腔气管内插管，单肺通气。左胸抬高45°。小切口直视下、胸腔镜辅助下和机器人辅助下取LIMA（图1、2）。第4肋前外侧作5cm小切口显露心脏，血管固定器固定LAD，8-0 Prolene缝线进行连续缝合，完成LIMA与LAD的吻合，吻合完成后常规以多普勒血流量仪测定LIMA流量。
　　冠脉介入治疗（PCI）：PCI术由心脏内科医生经股动脉穿刺进行。根据心肌缺血的解剖血管和病程的缓急，决定MIDCAB和PCI的先后次序。研究早期：MIDCAB术后5～7天行PCI术。研究中期：AMI入院，则先行PCI。反之，PCI后1～2周后行MIDCAB。根据病变特征和病人具体情况选择普通支架或药物支架。术后常规抗血小板治疗。
　　结果 29例接受33根移植物，其中LIMA 27支，大隐静脉6支。共植入支架41个。心肌血管化2.5 支/病人。全组无死亡，无住院并发症。LIMA血流量（45±14）ml/min。胸腔引流量（274±197）ml，2例患者接收输血（6.9%）。ICU时间（1.9±0.1）天。术后住院（7.5±12.2）天。随访（2.2±0.9）年，无远期死亡和心肌梗死。术后心功能NYHA分级I级25例，II级4例。冠脉造影共4例，大隐静脉桥血管闭塞1例，支架内再狭窄2例。
　　讨论杂交技术能降低手术死亡率和手术并发症，缩短住院时间，减少出血和输血，因为无需体外循环，几乎能消除脑卒中并发症。杂交技术尤其适用于对于心脏内外科均为高风险的冠心病患者，如高龄、左心功能不良、肾功能不全、慢性阻塞性肺病等。
　　MIDCAB与PCI的顺序：先行PCI再行MIDCAB，需停用抗血小板治疗药物，影响支架通畅率。对于左主干或急性冠脉综合征，应先行MIDCAB，对PCI有保护作用。
药物涂层支架的应用对杂交技术的影响：支架6～12月再狭窄率为0～4％，
仍低于LIMA一年98％的通畅率。
　　结论杂交技术治疗冠心病中期疗效满意，适用于高危病人，其长期效果有待进一步评价。

再次冠状动脉搭桥术方法探讨
陈生龙万峰　　凤凰万峰心脏中心

　　目的：回顾分析再次冠状动脉搭桥术病人的临床资料，对再次冠状动脉搭桥术的方法进行探讨。
　　方法：自2001年到2005年，我单位共完成再次冠状动脉搭桥术24例，占同期冠状动脉搭桥术总数的1.78%（24/1346人次）。其中男性15例，女性9例。年龄41岁～84岁，平均62.3±3.8岁。距前次冠状动脉搭桥术时间4月～132月，平均56.1±40.6月。术前合并高血压19例（79.2%），糖尿病7例（29.2%），高脂血症5例（20.8%），有脑梗死病史3例（12.5%），吸烟8例（33.3%）。心功能评定1.92±0.84级（其中Ⅲ级5例，Ⅳ级1例），左室射血分数（LVEF）58.2±10.3%（32%～77.8%），左室舒张末容积（LVEDV）5.18±0.66cm（4.1cm～6.87cm）。手术在全身麻醉下进行，其中非体外循环（OPCAB）完成21例，体外循环（CPB）完成3例（术中2例心脏跳动，1例室颤，均未阻断升主动脉）。有3例病人术中应用主动脉内球囊反搏（IABP）。手术入路：沿原手术切口正中开胸18例，左侧开胸5例（桥血管近端与降主动脉吻合），上腹正中小切口1例（用胃网膜动脉搭桥）。手术方式：单纯冠状动脉搭桥21例，冠状动脉搭桥加心肌激光打孔3例（其中1例同时行自体骨髓干细胞移植）。平均远端吻合口2.4±1.2个。搭桥血管取左侧乳内动脉（LIMA）13例，桡动脉（RA）18例，大隐静脉（SV）14例，右侧乳内动脉（RIMA）2例，胃网膜动脉1例。
　　结果：术后病人症状缓解，无住院死亡发生。机械通气时间13.9±7.3hr（6hr～42hr）。第一天引流量315.7±155.3ml（95ml～700ml）。术后有16例患者输入血及（或）血制品。术后胸部伤口（正中）愈合不良1例，股动脉血肿（应用IABP）继发感染1例，经处理均治愈。无其他并发症（如围术期心肌梗死，脑血管意外，肾功能衰竭等）发生。全组病人均痊愈出院。
　　结论：⑴对绝大多数再次冠状动脉搭桥的病例而言，OPCAB技术安全可行且效果满意。⑵根据病情状况不同，选择不同的手术入路，可进一步减小手术对病人造成的创伤。⑶对血管病变弥漫的病例，在冠状动脉搭桥的基础上，同时行心肌激光打孔及自体骨髓干细胞移植可进一步提高手术疗效。